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哈密伊吾安徽金盛源建筑工程有限公司“3·16”机械伤害事故调查报告
2026-11-10 16:30     (点击: ) 来源:伊吾县住房和城乡建设局(人民防空办公室)

哈密伊吾安徽金盛源建筑工程有限公司“3·16”机械伤害事故调查报告

伊吾县人民政府事故调查组






2026年7月


目    录

一、基本情况

(一)事故发生单位情况

(二)项目情况

(三)项目发包情况

(四)项目安全管理情况

二、事故发生经过

(一)事故现场情况

(二)人员伤亡和直接经济损失情况

三、事故接报及应急救援情况

(一)事故信息接报情况

(二)医疗救治和善后情况

(三)事故应急处置评估

四、事故原因和性质分析

(一)直接原因分析

(二)间接原因分析

(三)性质分析

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)免予追究责任人员

(二)对事故责任人员的处理建议

(三)对责任单位的处理意见

六、事故主要教训

七、事故防范和整改措施



2026年3月16日17时30分许,安徽金盛源建筑工程有限公司原料储运区土建施工项目发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失138.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(新疆维吾尔自治区人民政府令第196号)等法律、法规,伊吾县人民政府成立了由县委常委、政府副县长为组长,县住建局、应急管理局、工业园区管委会、公安局、人社局、总工会等6家单位组成的安徽金盛源建筑工程有限公司“3·16”机械伤害事故调查组(以下简称调查组),并邀请县检察院参加。调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定,哈密市伊吾县安徽金盛源建筑工程有限公司“3·16”机械伤害事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故发生单位情况

1.建设单位:新疆慧能煤清洁高效利用有限公司,成立于2021年5月17日,注册地址位于新疆哈密市伊吾县伊吾镇克尔里克路67号,统一社会信用代码91650522MA79ERA01Q,法定代表人吴春国,经营范围:煤炭开采、煤炭洗选、煤炭及制品销售、化工产品销售。新疆慧能煤清洁高效利用有限公司设置安全管理机构,配备14名专职安全管理人员。

2.施工单位:中国化学工程第三建设有限公司,成立于1962年,注册地址位于安徽省合肥市,统一社会信用代码91340400150228377Y,法定代表人占德庆;安全生产许可证编号:(皖)JZ安许证字[2004]000060,许可范围:建筑施工,有效期至2028年12月26日,证照状态:有效;建筑业企业资质,证书编号:D134A04624,资质等级:施工总承包一级,证照状态:有效;项目部配置人员:项目经理陈传江、专职安全员6名。

3.监理单位:山东昊华工程管理有限公司,成立于2005年4月27日,注册地址位于山东省青岛市,法定代表人王智祥,统一社会信用代码:91370305774179358U,工程监理综合资质,证书编号B137001107,资质等级:工程监理综合资质,2028年08月29日,证照状态:有效;项目部监理人员配置:监理配备20名。

4.劳务分包单位:安徽金盛源建筑工程有限公司,成立于2023年9月5日,注册地址位于安徽省合肥市,统一社会信用代码:91340100MA8QYJMG3B,法定代表人梁延江,经营范围:有效期至建筑劳务分包;劳务派遣服务等。安全生产许可证编号:(皖)JZ安许证字[2025]003085,许可范围:建筑施工,有效期至2028年4月21日,证照状态:有效;建筑业企业资质,证书编号:D234880261,资质等级:施工总承包二级,证照状态:有效;现场劳务负责人:梁延圣,现场班组长:吴万宝。

(二)项目情况

安徽金盛源建筑工程有限公司原料储运区土建施工项目,项目地点位于哈密市伊吾县淖毛湖镇牛东路4公里,建设规模共5个单体建筑,分别为21PD配电室、11PD配电室、原煤烘干房、破碎车间、转运站。2025年9月27日开工,事发时处于建筑主体施工阶段。

(三)项目发包情况

2025年9月20日,新疆慧能煤清洁高效利用有限公司与中国化学工程第三建设有限公司签订了施工合同,合同名称:新疆慧能煤清洁高效利用有限公司1500万吨/年煤炭清洁高效利用项目原煤储运受煤房及地道、受煤房封闭大棚基础、燃料煤储煤场地道、燃料煤储煤场基础及储煤场栈桥、4、5、6号转运站、1、2号破碎车间、燃料煤破碎车间及栈桥通廊支架、原煤储运11PD配电室、22PD配电室、燃料煤仓及湿电除尘基础、厂区围墙及挡土墙、窑区及原煤储运区栈桥楼面等土建工程施工合同,合同编号:GC-SGHT-4006-2500920-02。由中国化学工程第三建设有限公司负责土建施工工作。2026年1月13日,中国化学工程第三建设有限公司与劳务分包单位安徽金盛源建筑工程有限公司签订了劳务分包,合同名称:新疆慧能煤清洁高效利用有限公司1500万吨/年煤炭清洁高效利用项目受煤系统土建工程分包合同,合同编号:TCC-SM-PS-2025-492。由安徽金盛源建筑工程有限公司负责原料储运区分包工程工作。

(四)项目安全管理情况

中国化学工程第三建设有限公司作为施工总承包单位,依法将工程分包给具有相应资质的单位,与分包单位签订了《分包合同》及《安全生产管理协议》,明确了双方安全生产权利、义务;建立了安全生产责任制、规章制度和操作规程,设立项目安全管理机构并配备专职安全员;对分包单位人员资质、特种作业证、专项施工方案进行了审查;定期组织安全生产会议和现场检查,对发现的隐患下发整改通知并形成闭环记录;事故发生后立即组织救援、保护现场、按规定上报并配合调查。已履行《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]规定的对施工现场安全生产负总责及对分包单位统一协调、管理、检查职责,事故直接原因系分包单位现场管理缺失,作业人员违章操作,总包单位对事故发生已履行相关管理责任。

二、事故发生经过

2026年3月16日07时30分许,金盛源劳务派遣公司葛辉组织召开班前会、安排员工杨永松进行套丝作业,当天气象部门发布大风蓝色预警;

17时30分许,员工杨永松在大风天气下作业,未按规定穿戴好劳动防护用品,未将待加工的钢筋固定牢靠。作业过程中,钢筋发生旋转,其衣物不慎被钢筋套丝机卷入,衣物被牵拉后,后脖颈处被安全帽绳带套住,造成损伤。

17时31分许,钢筋工赵翠萍发现情况,立即报告项目部,并进行现场救援;

17时31分,现场负责人梁延圣拨打120急救电话;

18时05分,班组长吴万宝驾驶车辆将杨永松送往淖毛湖镇卫生院;

18时20分许,车辆在牛东路养护站与救护车相遇,吴万宝将杨永松转移至救护车;

18时50分,杨永松经抢救无效死亡。

(一)事故现场情况

经现场勘察,涉事设备为钢筋套丝机型号为HGS-45,出厂日期为2025年10月,设备编号HGS-45,设备防护罩、急停按钮等安全防护装置完好情况,急停按钮完好。

钢筋预制加工区现场警示标识、隔离防护、照明设施设置情况:警示标识、隔离防护均设置;

钢筋预制加工区规划、设备布置、安全防护设计情况:现场钢筋预制加工区规划合理,设备按照要求布置,并设置防护。

事故现场地面遗留安全帽一顶,安全帽脱落放置于作业区域地面;现场套丝机处于停机状态,设备停放在原作业位置。

(二)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡。依据《生产安全事故直接经济损失统计要求》(GB6721-2025)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失约138.5万元。

三、事故接报及应急救援情况

(一)事故信息接报情况

2026年3月16日17时40分许,现场人员庞宝军通过电话将事故情况汇报给新疆慧能公司负责人吴春国。新疆慧能公司负责人吴春国接到信息赶往现场。

17时45分,吴春国抵达现场查看事故情况,吴春国向伊吾县住房和城乡建设局报告现场情况。

接到事故信息后,伊吾县住房和城乡建设局立即向县委办、政府办、纪委监委、安委办报告,并安排人员一同赶赴现场。

(二)医疗救治和善后情况

3月16日18时50分,杨永松经抢救无效死亡,当晚企业已告知家属并进行安抚,后安排遗体在哈密市火化;3月19日,企业与家属会面并开展善后工作;3月20日,公司与死者家属签订赔偿协议。约定赔偿金额135万元。

(三)事故应急处置评估

发生事故后中化三建公司相关负责人及时到达现场组织救援,及时通知120前往救治,因路途较远(相距40余公里),杨永松(死者)未能在第一时间及时得到救治。地方政府及公安、住建、应急等相关部门接到事故信息后,能够及时开展救援和指导善后处置工作,事故现场管控到位,各部门之间信息共享较为顺畅,事故善后工作开展有序有力。

四、事故原因和性质分析

(一)直接原因分析

死者杨永松在大风天气下作业时,未按规定穿戴劳动防护用品,也未将待加工的钢筋固定牢靠。作业过程中,钢筋发生旋转,将其衣物缠绕进钢筋套丝机;衣物被牵拉后,安全帽绳带勒压颈部,造成致命损伤。这是本次机械伤害事故的直接原因。

(二)间接原因分析

1.劳务分包单位安全生产责任落实不到位。安徽金盛源建筑工程有限公司作为用工主体。安全管理履职严重缺位,未落实停工避险机制。未针对套丝机旋转作业强调紧身劳保着装硬性要求;班组班前会未宣贯大风天气停工避险规定,现场班组长、劳务安全员日常巡查缺失,未能及时制止作业人员违规着装行为,未主动落实恶劣天气停工避险,人员违章作业管控失效。

2.劳务分包单位安全技术交底制度形同虚设,未对钢筋套丝作业人员开展针对性安全技术交底,未明确告知套丝作业需将钢筋夹紧固定、禁止钢筋旋转的操作要求,作业人员安全操作技能缺失,违章作业风险未能提前防范。

3.监理单位安全监理履职不到位:未督促施工单位落实恶劣天气停工管控措施,日常巡检未发现作业人员劳保用品穿戴不规范、冒险大风作业两类重大隐患,未及时签发监理整改通知单叫停违规作业,监理管控存在漏洞。

(三)性质分析

综上,本次事故是企业安全主体责任落实不到位、从业人员违章操作引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)免予追究责任人员

杨永松。安徽金盛源建筑工程有限公司钢筋工。未按规定着装并规范佩戴劳动防护用品,冒险盲目进行作业,对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,免予追究其责任。

(二)对事故责任人员的处理建议

1.梁延圣,男,群众,安徽金盛源建筑工程有限公司项目现场负责人,未依法履行安全生产管理职责。未组织落实从业人员安全教育及岗位安全技术交底,日常隐患排查不到位,未及时制止现场违章作业;六级及以上大风恶劣天气未落实停工避险管控措施,现场安全管控缺位,对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

2.王振勇,男,群众,山东昊华工程管理有限公司总监理工程师。未严格履行安全监理法定职责。六级及以上大风期间,未督促施工单位落实停工撤场避险措施;日常现场巡视巡查不到位,未能及时发现作业人员劳保穿戴不规范、违章操作套丝机等安全隐患,未及时签发监理文书制止违规作业,安全监理履职严重缺位,对事故发生负有监理责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条[]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]规定,建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(三)对责任单位的处理意见

1.安徽金盛源建筑工程有限公司。从业人员安全教育培训、劳保用品管控、恶劣天气停工避险管理严重缺位,班组巡查缺位、违章作业管控失效,未服从总承包单位统一安全管理,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条,《建设工程安全生产管理条例》第二十四条、第三十二条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

2.山东昊华工程管理有限公司。安全监理主体责任落实不到位。未督促施工单位落实极端恶劣天气停工避险措施;日常安全巡检隐患排查不彻底,未及时发现并处置人员劳保穿戴不规范、大风天气冒险作业隐患,监理管控存在严重漏洞。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部37号令)第十九条[]的规定。建议由伊吾县住房和城乡建设局依法依规处理。

六、事故主要教训

一是旋转类钢筋加工机械属于高风险设备,必须严格管控人员劳保穿戴,细微违章可引发致死事故;二是总包单位不得弱化对劳务分包的安全管理,杜绝“以包代管”;三是安全教育不能仅停留在签字台账,必须结合岗位实操风险开展警示教育;四是机械设备防护装置、日常巡检是基础防线,设备隐患不消除极易诱发伤亡事故;五是现场安全员巡查不能流于形式,必须及时纠正各类“三违”行为。

七、事故防范和整改措施

(一)压紧压实企业安全生产主体责任

1.中国化学工程第三建设有限公司(总承包单位)严格落实施工现场安全生产总责,健全完善项目安全管理制度体系,压实项目经理、现场管理人员岗位职责。严格执行分包单位统一协调、统一管控、统一检查管理制度,常态化对劳务分包安全履职情况开展监督检查,杜绝以包代管、失管失察问题。

2.安徽金盛源建筑工程有限公司(劳务分包单位)要全面落实用工主体安全责任,健全岗位安全管理制度,严格落实班前安全教育、岗位安全技术交底、劳动防护用品佩戴管理等基础工作。必须针对机械操作、临边作业、露天作业等高危岗位开展专项安全教育,如实告知作业岗位危险因素、防控措施及禁忌要求,杜绝人员违章操作、违规着装作业行为。

3.山东昊华工程管理有限公司(监理单位)要全面压实安全监理责任,完善现场巡查、隐患排查、问题督办、停工管控工作机制,切实做到隐患早发现、早制止、早处置。

(二)全面深化施工现场隐患排查整治工作

三家涉事单位须以本次事故为警示,立即针对项目现场开展全覆盖式隐患排查整治。

1.重点排查整治大风极端天气作业管控、机械设备安全操作规程落实、作业人员劳动防护用品规范佩戴、岗位安全技术交底落实情况,建立隐患排查台账、整改台账、销号台账,实行闭环管理。

2.山东昊华工程管理有限公司须加密极端天气期间现场巡查频次,对施工现场违规作业、冒险作业行为立即制止整改;对拒不整改的施工行为,必须依法下达停工指令并及时上报行业主管部门,彻底补齐监理监管漏洞。

(三)健全完善极端天气应急管控及处置体系

涉事单位须补齐极端天气安全管控短板,完善极端天气全过程应急管控体系。

1.建立气象预警研判机制,落实极端天气停工避险硬性规定,杜绝违规施工。

2.完善项目安全生产应急预案及极端天气专项处置措施,定期组织岗位应急演练,提升管理人员风险预判、现场管控和应急处置能力。

3.严格落实极端天气管理人员在岗值守、动态巡查制度,杜绝管理缺位、管控空转,切实筑牢施工现场极端天气安全防线。

(四)常态化开展全员安全教育培训与技术交底

中国化学工程第三建设有限公司、安徽金盛源建筑工程有限公司须彻底整改安全教育流于形式、技术交底针对性不强、岗位风险告知不到位等突出问题。

1.严格执行班前安全教育、分部分项工程专项交底、机械设备岗位操作规程交底制度,明确机械操作管控要求。

2.严格落实“无培训不上岗、无交底不作业、无管控不施工”管理要求,全面提升作业人员安全意识、风险辨识能力和自我防护能力,从源头杜绝违章作业行为。

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