2026年4月29日8时40分许，伊吾县淖毛湖镇山东鸿华建筑安装工程有限公司在新疆鸿业化工投资有限公司新建热解项目车间内进行打磨作业时发生一起烧伤事故，造成1人死亡，直接经济损失141.8万元。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以县人民政府党组成员、副县长为组长，由应急管理局、公安局、工业园区管委会、人社局和总工会5家单位组成的伊吾县淖毛湖镇山东鸿华建筑安装工程有限公司“4·29”一般烧伤亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请伊吾县人民检察院参加，依法对事故开展调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾县淖毛湖镇山东鸿华建筑安装工程有限公司“4·29”一般烧伤亡人事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。

（一）事故相关单位情况

1.建设单位

新疆鸿业化工投资有限公司（以下简称鸿业化工）。法定代表人:王鹏义，统一社会信用代码:916522236734456531，成立时间2008年5月，注册资本7163.2655万元，注册地位于新疆哈密地区伊吾县淖毛湖镇广汇能源公司东侧。经营范围：对煤化工产副产品生产加工销售的投资；化工机械设备制造；包装桶制造、重油的投资与销售，粗酚、苯酚、邻甲酚、间（对）甲酚、二甲酚、煤焦油、中油、石脑油、工业甲酚、粗苯酚、粗甲酚、粗二甲酚、危险品运输、轻质酚、重质酚。

鸿业化工由副董事长董天乾主持公司全盘工作，现有在册职工46人，含注册安全工程师3人、高级工程师1人、化工中级工程师2人。公司设置有安全科共2人。

《安全生产许可证》证号为（新）WH安许证〔2024〕437号，有效期2024年7月3日至2027年7月2日。

2.名义施工单位（资质出借方）

山东鸿华建筑安装工程有限公司（以下简称山东鸿华）。法定代表人:宿俊传，统一社会信用代码:91370983310405214M，成立时间2014年7月，注册资本3.0亿元，注册地位于山东省泰安市肥城市仪阳镇工业园区。经营范围：建设工程施工、施工专业作业、机电安装、化工石油工程、房屋建筑施工、建筑装饰装修工程、地基基础工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、环保工程、公路工程、水利水电工程、铁路工程。

山东鸿华设董事长1人，总经理1人，副总经理4人，总工程师1人，下设财务部、工会、办公室、经管部、技术部、应急部、安全部、生产部、工程部、业务部，开发部、市场部等11个部室，现有在册职工425人。

《安全生产许可证》证号为（鲁）JZ安许证字[2020]090605,有效期自2026年1月28日至2029年3月26日。

3.高华山施工队（资质借用方）

实际施工单位，由高华山组建，其名下注册有甘肃奥华旭祥建筑安装有限公司，但本项目未通过该公司承接业务，系个人私自组织施工人员施工，无石油化工工程施工资质，未办理工商注册，未取得安全生产许可证，在本项目中借用资质进行施工，现场负责人为许兴德，固定施工人员约7人，临时施工人员约20人。

4.监理单位

新疆潇阳建筑项目管理有限责任公司，法定代表人:杨鹏，统一社会信用代码:91650502MA78NJ5E0H，成立时间：2020年4月23日，注册资本100万元，注册地址位于新疆哈密市伊州区恒昌路20号惠安苑2栋3单元401室，所属行业为专业技术服务业，经营范围包含：建设工程监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理；水利工程建设监理；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；信息技术咨询服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；文物保护工程施工；土石方工程施工；环境保护监测；工程管理服务；住宅室内装饰装修；工程造价咨询业务；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），企业当前经营状态为存续。

公司设有经理办、总监办、市场部、安全部、项目经理部，在册员工18人，在本项目中设总监理工程师1名、专业监理工程师1名。

（二）热解炉升级改造项目建设情况

1.手续办理情况

2024年10月24日取得伊吾县商业科技和工业信息化局出具的《关于鸿业化工15万/年煤焦油加氢一期项目（预处理单元）热解炉升级改造项目备案的证明》（伊商科工信技改字[2024]26号）。

2024年12月18日取得新疆维吾尔自治区应急管理厅出具的《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（新应急危化项目安条审字[2024]193号）。

2025年3月17日取得新疆维吾尔自治区应急管理厅出具的《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（新应急危化项目安设审字[2025]028号）。

2.工程合同情况

2023年鸿业化工原有2台热解炉频繁出现故障，不能按设计加工量处理焦油渣，导致接收的危险废物焦油库存量逐步增加。

2024年初，鸿业化工管理团队提出新增4台新式节能高效热解炉，替代原有2台老式热解炉，通过设备升级改造来满足公司焦油渣处理量。

在鸿业化工长期从事检维修工作的高华山了解到该项目，联系董事长朱明信、法人李子海协商承揽该项目，得到口头同意，但需要符合相应资质要求。

2024年1月，宁波安泰环境化工工程设计有限公司完成该项目《安全设施设计专篇》编制。

2024年3月，高华山联系山东鸿华法人宿俊传，协商借用其公司资质承揽该项目，管理费为工程款的0.6%，宿俊传到鸿业化工实地确认后同意。

2025年3月14日，因高华山名下公司不具备相应资质，由其亲戚许兴德与山东鸿华签订授权委托书，以山东鸿华名义签署项目相关合同、文件，处理有关事宜。

2025年3月15日鸿业化工与山东鸿华签订《鸿业化工15万吨/年煤焦油加氢一期项目（预处理单元）热解炉升级改造项目》建设工程施工合同，项目范围包括热解炉、储罐、管道安装及施工，合同价86.8万元。

2025年4月23日，鸿业化工与新疆潇阳建筑项目管理有限责任公司签订建设工程监理协议，由该公司负责监理服务工作，约定监理服务内容包括：（1）土建工程:地基与基础、主体结构、围护结构、建筑装修、防腐保温及配套土建施工质量、进度、安全文明施工监督;（2）安装工程:热解炉及附属设备安装、工艺管道安装、电气(强/弱电)安装、仪表安装、钢结构安装、设备就位与固定等施工质量、进度、安全监督；（3）工程材料/构配件/设备进场验收、工序交接验收、隐蔽工程验收、分项/分部工程验收签字;（4）施工阶段质量控制、进度协调、安全合规监督。

3.工程施工情况

2025年2月25日项目开始施工。

2025年11月1日项目竣工，由鸿业化工组织建设单位、勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位进行验收，验收结论为合格，工程质量符合国家质量标准，同意使用。

2026年1月9日，伊吾县住建局出具《特殊建设工程消防验收意见书》，对该项目现场评定合格。

4.施工人员组成情况

鸿业化工15万吨/年煤焦油加氢一期项目（预处理单元）热解炉升级改造项目负责人为高华山，班组长为其亲戚许兴德，许全、蒲玉虎、高晖山、许春德、杨文生等人负责现场施工。工资由高华山按天发放，每天380元至450元不等。高华山与6名长期施工人员未签订劳动合同、缴纳工伤保险。

（三）事故现场情况

本项目位于厂区预留空地，生活区和G罐区中间。新建热解车间南侧40.8m为厂区活动中心，东侧10m为厂区主要道路，北侧35.3m为G罐区煤焦油储罐（厂区原有），西侧30.5m为H罐区煤焦油储罐（新建）。H罐区东侧30.5m为新建热解车间，北侧8.5m为G罐区围堰（厂区原有），西侧9.3m为厂区原有泵房，南侧40.5m为厂区餐厅（厂区原有）。现事故发生于新建热解车间内北侧1号热解炉西人孔处，涉事作业人员已送医救治，西侧3米处地面人孔盖板向上摆放，炉体人孔边缘可见明显打磨加工痕迹。地面堆放由布块包裹的一套劳动防护用品，包含上衣、裤子、劳保鞋及手套，沾染污渍并附着血迹和皮肤组织，衣物存在大面积烧灼痕迹，初步判定为化纤材质；旁边摆放一顶黄色安全帽，内部缓冲帽芯缺失，左侧存在撞击形成的凹陷深坑。事故处置阶段使用气体检测仪对热解炉内部有毒有害介质检测，测得炉内最大一氧化碳浓度242μmol/L、甲烷6%LET,现场无持续明火，仅留存闪燃灼烧残留痕迹。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）医院救治费3.8万元人民币；

（2）死亡赔偿138万元人民币；

合计损失141.8万元人民币。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年4月27日，鸿业化工新热解车间1号炉试车结束，进行降温及可燃气放空，热解车间主任焦世端发现1号炉体人孔盖漏气的情况，通知山东鸿华负责人高华山到现场，高华山答应安排人员更换盘根。

4月29日7时50分许，班长许兴德组织召开班前会，高华山安排焊工许全、蒲玉虎对1号热解炉进行更换盘根作业。

8时15分许，班前会结束后，许全、蒲玉虎叫上高珲山一同去车间拆卸人孔盖。

8时25分许，许全、蒲玉虎、高珲山三人到达现场，高珲山卸人孔盖螺丝，许全和蒲玉虎两人抬下人孔盖，放置在热解炉西侧三米左右，后高珲山、许全两人前往车间东侧取新的盘根。

8时35分许，高珲山、许全返回1号热解炉，背对人孔口安装盘根，未观察到蒲玉虎。

8时40分许，1号热解炉内发生闪爆，现场伴随大量烟雾，火焰瞬间点燃蒲玉虎衣物，在冲击波的作用下，其后脑勺撞至钢架凸起部分，高珲山、许全听到声响后迅速向车间西侧空地撤离。

（二）事故信息接报及响应情况

8时43分，焊工高珲山通过电话向负责人高华山报告事故情况；

8时45分，高华山通过电话向鸿业化工热解车间主任焦世端报告事故；

8时46分，焦世端通过电话向鸿业化工副董事长董天乾报告事故情况；

9时23分，董天乾通过电话向县应急局局长闫磊报告事故情况；

9时24分，董天乾通过电话向工业园区管委会副主任周者不报告事故情况。

（三）事故现场应急处置情况

2026年4月29日8时47分，电仪工程师杨金宝拨打120急救电话，其他工人将蒲玉虎烧着的衣物进行剥离，并对伤口进行简单包扎。

9时5分许，救护车到达事故现场，将蒲玉虎送往镇卫生院救治。

10时27分，应急救援直升机将蒲玉虎送往哈密市中心医院救治。

4月30日1时11分，蒲玉虎经抢救无效死亡。

（四）医疗救治和善后情况

事故企业及时拨打120急救电话，并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。蒲玉虎（死者）在哈密市中心医院经抢救无效死亡，县政府和事故企业对死者家属进行了安抚，开展了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属138万元，目前未造成社会不良影响。

（五）事故应急处置评估

发生事故后山东鸿华相关负责人及时到达现场组织救援，及时将伤者送往淖毛湖镇卫生院进行救治。公安、应急、园区管委会等有关单位接到事故报告后第一时间到达现场，及时开展事故处置工作，同时组织直升机开展航空救援将伤者转院至哈密市中心医院，现场进行封控并开展先期现场勘察，督促企业有序停产，随后成立事故调查组，立即对事故开展调查工作。同时开展事故善后工作，对家属进行了安抚。在此次事故中，涉事企业在工艺处置、信息报送、人员送医环节采取的措施及时有效，政府对事故调查迅速开展。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员蒲玉虎违规对热解炉人孔开展打磨动火作业，未办理动火作业票、未检测可燃气体浓度，作业产生的打磨火花引燃外溢的可燃气体引发闪燃，冲击致使作业人员头部受到剧烈撞击，身体烧伤，最终导致人员死亡的事故后果。

（二）间接原因分析

1.鸿业化工

（1）违规开展试生产作业。鸿业化工未严格遵守危化项目试生产安全管理规定，未按要求向属应急管理部门及与园区报备热解炉试生产方案，在未取得合法审批手续、不具备安全作业条件的情况下，擅自组织开展热解炉单机调试、设备检修等作业，违规实施生产作业，无视试生产环节安全管控硬性要求，从源头造成项目作业风险失控。

（2）项目本质安全建设管控缺位。热解炉新建项目设备选型及建设管控不合规范，违规选用无正规设计、无出厂检验资料的非标法兰、人孔、检修门等关键承压构件，设备全流程未落实正规工程设计、出厂检测、进场验收、竣工验收法定程序，设备密封结构先天缺陷，极易引发易燃易爆介质泄漏，形成难以从源头消除的本质安全隐患。

（3）设备检修安全交出程序缺失。在热解炉交付检修前，鸿业化工未严格执行危化设备安全交出管理规范，省略工艺介质置换、系统吹扫、设备清洗、工艺系统物理隔离、可燃气体取样分析等法定前置工序，未能彻底清除炉体内残留可燃物料，在设备带有重大安全隐患、不满足检修安全条件的前提下违规移交施工单位开展检修作业。

（4）安全生产主体责任悬空。鸿业化工内部管理及安全管理体系极不稳固，企业董事长长期缺位，日常经营由副董事长主持，总经理、法定代表人及安全管理机构人员频繁变动，安全管理工作缺乏连续性、稳定性。企业经营理念严重偏差，重生产效益、轻安全管理问题突出，对新项目试车、设备检修等高风险环节监管松懈。未建立完善的承包商安全管理体系，对施工资质、作业条件核查不严，明知山东鸿华公司出借资质、高华山施工队挂靠施工，却放任违规行为，关键风险环节管控全面缺失。

（5）安全管理制度落地执行虚化。鸿业化工未落实特殊作业、设备检修等安全管理制度，各项制度流于纸面，针对项目试生产、外包检修等高风险作业，未组织全维度安全风险辨识，制定的风险防控措施未落地执行；安全责任逐级分解不到位，各层级管理人员安全履职缺位，制度约束作用失效，对各类违规作业行为失察失管，现场安全管控彻底失效。

2.山东鸿华

违规出借施工资质。山东鸿华违反安全生产及工程承揽相关管理规定，违规将自有施工资质出借给无合法施工资质、无规范安全管理体系的高华山施工队，允许其以本公司名义承揽热解炉建设项目。项目实施全过程中，山东鸿华未派驻任何管理人员、技术人员及安全人员进场履职，未参与项目施工、安全管控及现场督导，属于典型的以包代管、资质挂靠违规行为。

3.高华山施工队

（1）无资质挂靠承揽工程。高华山施工队不具备化工设备检修、危化特殊作业相应施工资质及安全作业条件，无完善的安全管理体系和专业技术保障能力，通过挂靠、借用山东鸿华资质的方式违法承揽本次热解炉建设项目。作业全过程脱离正规单位安全管理与技术管控，完全由私人队伍自行组织施工，从项目承接源头就存在严重违法违规问题，为事故发生埋下根本性安全隐患。

（2）现场安全管理体系缺失。施工现场安全管理极度混乱，未编制热解炉检修专项施工方案，作业前未开展安全技术交底和全方位风险辨识。漠视危化特殊作业管理规定，擅自组织开展动火打磨作业，存在无作业票、无审批手续、未检测可燃气体浓度、未落实安全管控措施等多项严重违章行为。同时作业现场未设置专职安全监护人员，无法及时制止违章作业、处置突发风险，现场安全管控完全失效。

（3）安全教育培训流于形式。该施工队未落实从业人员安全教育培训责任，日常安全培训工作浮于表面、流于形式，未针对性开展特殊作业规范、风险辨识技能、现场安全操作规程及应急处置能力等实操培训。导致一线作业人员安全意识淡薄、风险辨识能力薄弱，习惯性冒险违章作业，缺乏基本的自我防护和突发事故处置能力，人为加剧了作业风险。

（4）劳动防护用品配备不规范。未严格执行危险化学品作业劳动防护管理相关要求，未按规定为现场作业人员配发合格的纯棉防静电工作服、安全帽等劳动防护用品，且未建立劳保用品佩戴监督检查机制，未督促作业人员规范佩戴使用防护装备。事故发生时，作业人员缺少有效个体防护屏障，直接导致人员头部碰撞、烧伤程度加重，扩大了事故伤亡损失。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免于追究责任人员建议

蒲玉虎，焊工，现场作业人员。在未办理动火作业票、未检测动火区域可燃气体浓度的情况下，违规打磨热解炉人孔，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相应责任。

2.对相关责任人员的行政处罚

（1）董天乾，鸿业化工副董事长。作为企业实际经营负责人，在企业管理层不稳定、人员变动频繁的情况下，片面追求经济效益，安全管理导向偏差，放任各类违法违规行为，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，给予撤职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（2）王鹏义，鸿业化工总经理。在岗期间安全生产履职不到位，未稳固安全管理架构，未严格落实高危作业、项目试车、承包商管理等关键环节管控责任，安全制度落实虚化，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，给予撤职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（3）焦世端，鸿业化工热解车间主任。未落实车间设备检修、特殊作业全过程管控职责，未核实外包施工队伍真实资质，未严格执行动火作业审批流程，未巡查制止现场无票打磨动火违章行为，未排查热解炉气体泄漏隐患，对作业人员劳动防护用品不合格等问题疏于监管，对事故发生负有属地管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（4）王谦，鸿业化工安全总监。安全监督履职缺位，未完善特殊作业、承包商管理长效制度，未组织开展系统性风险隐患排查，未能及时发现并制止资质挂靠、违规动火等重大安全违法问题；对从业人员安全教育、劳动防护用品管控监督流于形式，安全风险防控未形成闭环，对事故发生负有安全监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（5）宿俊传，山东鸿华法定代表人。违规决策出借施工资质，放任挂靠施工行为，完全放弃项目安全管理职责，是企业违法违规行为的主要决策者，对事故发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（6）高华山，实际施工单位负责人。无资质违法承揽高危作业项目，未建立基本安全管理制度，未落实作业安全管控、培训教育、劳动防护等基本要求，放任作业人员违章动火，直接导致事故发生，对事故负直接主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（7）许兴德，施工单位班组长。未落实作业安全管控、培训教育、劳动防护等基本要求，放任作业人员违章动火，直接导致事故发生，对事故负有责任，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

（二）对有关单位的处理建议

1.鸿业化工。公司内部管理混乱，董事长长期缺位，日常经营管理由副董事长主持，法定代表人、总经理及安全管理机构人员变动频繁，安全管理工作缺乏连续性、稳定性。企业长期存在重生产效益、轻安全管理倾向，违法违规问题突出，存在项目试生产违规、本质安全管控缺失、设备安全交出管理缺位、安全管理制度流于形式等问题，且未严格落实承包商安全管理责任，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

2.山东鸿华。违法违规出借施工资质，允许无相应施工资质、无安全管理体系的施工队以本单位名义承揽项目。项目实施期间，未派驻任何管理人员、技术人员、安全人员到场履职，未开展任何安全监督管理，存在典型的出借资质、以包代管、包而不管问题，为违章作业发生事故提供了条件，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

五、事故主要教训

本次事故充分暴露出涉事企业安全发展理念严重缺失，企业管理层重效益、轻安全问题突出，在内部治理不稳定、人员变动频繁的情况下，安全管理体系持续弱化，项目建设、试生产、设备检修全流程安全管控流于形式。企业对承包商资质挂靠、出借资质等违法违规行为放任不管，默许无资质私人队伍开展高危作业，特殊作业许可、气体检测、现场监护等刚性制度形同虚设。同时从业人员安全技能不足、风险辨识能力薄弱，违章冒险作业问题突出，劳动防护管理不到位，监理单位安全监督履职失守。各方安全责任悬空、风险管控失效，最终导致事故发生。

六、事故防范和整改措施

（一）严控源头安全风险，夯实本质安全基础

企业需全面规范项目建设、设备管理及试生产全流程管控，树牢安全优先理念，彻底纠治重进度、轻安全的片面思想。严格执行危化项目建设标准，严把设备设计、采购、施工、验收关口，严禁使用各类非标不合格设备，从源头消除设备本质安全隐患。严格落实试生产报备审核制度，未经属地主管部门审批，严禁擅自开展设备调试、试生产等高危作业。同时健全设备检修安全交出机制，严格执行介质置换、吹扫隔离、气体检测等前置工序，杜绝带险设备交付检修。

（二）严管现场作业行为，压实全过程安全管控

严格规范危化品特殊作业管理，刚性执行动火作业许可审批制度，落实“无票不作业、无检测不作业、无监护不作业”硬性要求，坚决杜绝各类违章冒险作业。强化作业全过程管控，作业前全面开展风险辨识、编制专项方案、落实安全技术交底，作业中安排专职人员全程监护，动态监测现场安全条件，及时处置突发隐患。从严规范承包商管理，建立准入、监管、考核、退出全链条机制，杜绝以包代管、包而不管。同步规范劳保用品配发与使用监管，抓实从业人员专项安全实操培训，提升岗位风险辨识和应急处置能力。

（三）健全长效管控体系，筑牢安全生产防线

企业需全面压实安全生产主体责任，完善安全管理制度体系，细化各层级岗位职责，强化制度落地执行与考核追责，杜绝安全责任悬空、制度流于形式等问题。以本次事故为警示，开展全覆盖、系统性安全隐患排查整治，建立隐患台账，实行闭环销号管理。持续健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，常态化开展全方位风险辨识评估，针对性落实高风险环节、关键设备管控措施，常态化开展隐患自查自纠，从根本上防范化解安全风险，严防同类事故重复发生。