2026年1月15日14时20分许，伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司3名员工在合成车间DMO合成酯化塔进行盲板抽堵作业时发生亚硝酸甲酯气中毒亡人事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失156.58万元。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以县人民政府党组成员、副县长为组长，由县纪委监委、应急管理局、工业园区管委会、公安局、卫健委、人社局和总工会7家单位组成的伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司“1·15”亚硝酸甲酯气中毒亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请伊吾县人民检察院参加，依法对事故开展调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司“1·15”亚硝酸甲酯气中毒亡人事故是一起因违章作业吸入有毒有害气体造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.基本情况。哈密广汇环保科技有限公司。法定代表人:宋景涛，统一社会信用代码: 91652223MA780H0628，成立时间2018年6月，注册资本20.1177亿元,为广汇能源股份有限公司下属控股子公司，位于新疆哈密市伊吾县淖毛湖镇兴业路1号，现有员工661人。经营范围:荒煤气综合利用开发，乙二醇、乙醇、轻质醇、重质醇、混合醇酯、草酸二甲酯等化工产品的生产与销售（不含危险品及易制毒品，依法需经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

2.交通位置。哈密广汇环保科技有限公司位于新疆哈密市伊吾工业园区，东侧为新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司，北侧为新疆广汇新能源有限公司，南侧为新疆新硕化工有限公司，距离淖柳公路约500m，西侧距离广汇生活区约为3500m。

3.历史沿革。2019年9月哈密广汇环保科技有限公司启动“哈密广汇环保科技有限公司荒煤气综合利用年产40万吨乙二醇项目”的建设，2022年12月完成竣工验收，2023年1月第一次取得安全生产许可证（编号：（新）WH安许证字〔2023〕467号），2025年12月第二次取得安全生产许可证（编号：（新）WH安许证字〔2025〕467号）。

（二）发生事故单位安全管理情况

哈密广汇环保科技有限公司：公司董事长宋景涛，主持公司全盘工作；常务副总经理刘志丹，主持公司生产经营管理工作；企业董事长、常务副总经理持主要负责人安全生产知识及管理能力考核合格证，公司设置有专职安全管理机构，现有安全管理人员16人，均持有安全生产管理人员安全生产知识及管理能力考核合格证，8人持注册安全工程师证。2025年4月1日重新修订并发布安全生产岗位责任制，公司对劳务派遣人员、实习人员纳入统一管理，各岗位员工及实习人员、劳务派遣人员，合成车间、设备一部各岗位均覆盖。

（三）事故现场情况

1.气体泄漏现场。

经现场勘察，事故发生位置位于DMO（草酸二甲酯）合成装置B系列酯化C塔（C13202C）塔体二层平台合成循环气进塔管线（PG-13219C-800-CBCB9-P1）法兰处，平台距离地面6.1米。

2.安装盲板点工艺工况。

盲板前段：循环气分液罐V13222气相出口阀至作业法兰处管线（DN1100:90.66米+DN80011.42米）。循环气分液罐V13222气相出口阀关闭，管线已进行泄压，置换，压力0KPa，置换后分析数据（CO：0.14%，N2：90.82%，NO：＜0.01%，N2O：0.04%，MN：5.01%,ME：2.31%）；

盲板后段：作业法兰处至酯化C塔（0.25米）：酯化塔压力0KPa，温度32.42℃，塔内气相已进行置换，置换后分析数据（CO：0.17%，N2：90.82%，NO：＜0.01%，N2O：0.04%，MN：8.39%，ME：2.77%），酯化塔循环泵P13221F运行，酯化塔外送泵P13223F运行。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡，2人受伤。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）医院救治费2.51万元人民币；

（2）死亡赔偿154.07万元人民币；

合计损失156.58万元人民币。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年1月13日，哈密广汇环保科技有限公司巡检发现循环气管道与一氧化碳管道三通处发生泄漏，随即制定消漏工艺交出方案，计划1月14-15日企业安排工艺隔离、检修消漏。

1月14日，车间安排对DMO合成B系列泄压、吹扫、置换，并进行气体分析。

1月15日10时42分，合成车间办理检修票，合成车间技术员高少杰进行安全交底，安排设备一部检修二车间检修班检修工杨锐、陆瑞文进入现场作业，监护人合成车间一班副操高星在地面处进行监护。

10时58分许，杨锐、陆瑞文佩戴长管呼吸器开始拆卸法兰螺栓。两名作业人员在作业过程中均存在摘除长管呼吸器的行为。

12时42分，现场多处固定式氮氧化物气体检测探头报警，作业未停止。

13时29分许，由于酯化塔进气管道法兰错位，导致无法正常开展盲板作业，加盲板作业暂停，此时监护人高星关闭执法记录仪。杨锐、陆瑞文撤离作业平台，杨锐、高星在现场地面处等待。

13时35分许，陆瑞文回到检修间拿取工具（扩口钳、倒链），并将法兰错位情况告知班组，设备一部检修二车间检修班班长白凤岐口头请示设备一部检修二车间主任卢振华前往作业现场进行处置。

13时45分许，陆瑞文返回作业现场。高星操作失误导致执法记录仪未正常开启。杨锐、陆瑞文到达作业地点（酯化C塔二层爬梯平台处），佩戴长管呼吸器开始作业。

14时10分许，白凤岐到达作业地点。高星发现白凤岐擅自进入作业警戒区域后呼喊制止，白凤岐不听劝阻进入作业地点（酯化C塔二层爬梯平台处）。合成车间技术员牛鹏辉发现白凤岐进入作业地点后呼喊制止、合成车间一班班长王康在处理地面滴落的甲醇液体，未能及时发现上述情况。

14时20分许，白凤岐出现疑似中毒情况，向陆瑞文呼救，同时高星发现情况随即呼叫救援，公司相关人员收到情况后随即开展救援和事故报告工作。

（二）事故信息接报及响应情况

14时20分，陆瑞文通过电话向设备一部检修二车间检修班班长张东虎报告事故情况；

14时23分许，牛鹏辉听到呼叫后到达现场；

14时25分，牛鹏辉通过微信语音通话向中控调度员康琪报告事故情况，随即康琪将事故情况当面汇报中控调度长张振杰；

14时26分许，张振杰当面汇报生产部长赵彦林事故情况；

14时26分，赵彦林通过电话向生产副总经理张全普汇报事故；

14时27分，张全普通过电话向常务副总经理刘志丹汇报事故；

14时43分，刘志丹通过电话向应伊吾县应急管理局局长闫磊报告事故情况；

15时06分，闫磊通过电话向伊吾县人民政府报告事故情况；

15时09分，闫磊通过电话向伊吾县委报告事故情况；

15时30分，闫磊通过电话向哈密市应急管理局报告事故情况。

（三）事故现场应急处置情况

14时20分，白凤岐发现身体不适，向作业人员陆瑞文呼救，陆瑞文将自己的呼吸器面罩扣到白凤岐面部，同时高声呼叫，随即在附近作业的牛鹏辉和王康到达现场展开救援。因平台空间狭小杨锐让陆瑞文离开作业平台，后续杨锐对白凤岐展开救援工作中，为方便救援短暂摘除面罩。

14时25分许，陆瑞文从作业平台回到地面，牛鹏辉将陆瑞文转移至马路西侧等待救援。

14时26分许，牛鹏辉呼叫检修二车间乙二醇班组检修工来元林，来元林到达事故现场后佩戴正压式空气呼吸器上作业平台展开救援。

14时26分，保障中心调度长闫少雄通过调度机呼叫新疆广汇新能源有限公司救护车。

14时26分许，合成车间一班副班长邵纪强在接到王康的事故通知后，赶往事故现场，到达事故现场后佩戴正压式空气呼吸器上作业平台展开救援。

14时29分许，使用公司车辆将陆瑞文送往淖毛湖镇医院。

14时31分许，检修二车间乙二醇班组检修工豆天毅接到事故通知后，到达事故现场后佩戴正压式空气呼吸器上作业平台展开救援。

14时37分许，救援人员将杨锐从作业平台救至地面，随即使用公司车辆送往淖毛湖镇卫生院。

14时40分，伤者白凤岐从作业平台被救至地面，随即使用新能源救护车送往淖毛湖镇卫生院。随后将人员全部撤离，并对现场进行了警戒隔离。

17时50分许，陆瑞文和白凤岐由直升机送往哈密市中心医院。

18时20分许，杨锐病情严重，需要辅助医疗设备抢救，因直升机无相关设备，由救护车送往哈密市中心医院。

18时40分许，陆瑞文和白凤岐送达哈密市中心医院。

21时00分许，杨锐送达哈密市中心医院。

1月16日1时10分，杨锐经抢救无效死亡。

（四）医疗救治和善后情况

事故企业未拨打120急救电话，自行送医，既无法提供专业的院前救治，又错失对危重症患者的最佳救治时间，并且到达医院后未及时准确告知中毒源信息。杨锐（死者）在哈密市中心医院经抢救无效死亡，县政府和事故企业对死者家属进行了安抚，开展了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属154.07万元，目前未造成社会不良影响。

（五）事故应急处置评估

发生事故后哈密广汇环保科技有限公司相关负责人及时到达现场组织救援，及时将陆瑞文、白凤岐和杨锐（死者）送往淖毛湖镇卫生院进行救治。公安、应急、园区管委会等有关单位接到事故报告后第一时间到达现场，及时开展事故处置工作，同时组织直升机开展航空救援将伤者转院至哈密市中心医院，现场进行封控并开展先期现场勘察，督促企业有序停产，随后成立事故调查组，立即对事故开展调查工作。同时开展事故善后工作，对家属进行了安抚。在此次事故中，涉事企业在工艺处置、信息报送、人员送医环节采取的措施及时有效，政府对事故调查迅速开展。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

哈密广汇环保科技有限公司设备部在进行合成气管道盲板抽堵作业时，白凤岐未经许可且未按要求佩戴长管呼吸器进入作业现场作业，高浓度亚硝酸甲酯气体溢出，现场人员吸入亚硝酸甲酯气体中毒，导致杨锐死亡，陆瑞文、白凤岐受伤。

（二）间接原因分析

1．员工违反操作规程作业。班长白凤岐严重违反公司《盲板抽堵安全管理制度》5.2.2“盲板抽堵作业应经过安全教育和安全交底”的规定，未接受安全交底的情况下强行进入作业区域作业，监护人未按照《盲板抽堵安全管理制度》5.3.2（2）“负责盲板抽堵作业的现场监护与检查，发现异常情况应立即通知作业人员停止作业，并及时联系有关人员采取措施”在作业人员及条件改变后未重新评估作业风险，未立即停止危险作业。

2．管理制度执行不到位，作业风险识别能力不足。企业《盲板抽堵安全管理制度》分级管控要求“针对危险性较大的有毒、有害、易燃、易爆风险较大的盲板抽堵作业的”属于一类盲板作业管控，需公司生产主管领导批准，实际盲板票办理为二类，生产部技术人员路某批准签字，未按照管理制度执行，管控等级不到位。企业未辨识出酯化塔（C13202C\D）未排空工况下，加装盲板作业安全风险高于消漏作业，未制定盲板抽堵作业专项安全措施。未辨识出亚硝酸甲酯的毒害性，并将其纳入作业前分析数据表。作业前安全分析（JSA）工作步骤分解不全面，现场已开始作业，风险管控措施中还有4项未确认签字、并落实措施；JSA补充措施要求“可燃气报警器报警时，停止作业，撤离至上风处”，实际作业过程中，GDS长时间报警，人员持续作业未撤离，监护人履职不到位。《工艺交出管理制度》分级管控要求“经工艺处理不可完全隔离的，含有有毒有害介质的管道、设备的”进行特级管控，需生产副总批准，实际为车间主任李某批准签字，管控等级不到位。工艺隔离方案明确要求作业期间作业人员应全程佩戴四合一及氮氧化物报警仪，实际未佩戴氮氧化物报警仪。工作危害分析（JHA）要求加装盲板作业放置轴流风机，实际未放置。暴露出企业管理制度部分环节存在制度执行流于形式、责任划分模糊、管控措施缺位等问题。

3．安全管理机构不健全。哈密广汇环保科技有限公司自2023年8月24日以来，总经理岗位长期空缺，由常务副总经理兼任，导致安全生产工作统筹协调推动困难，无法有效履行安全生产管理责任。

4．安全培训教育不到位。事故涉及的三名作业人员及安全交底人，均未参加1月13日车间组织的消漏方案培训（79名人员参训并签字），安全教育培训流于形式、针对性不强，检修人员不能掌握作业岗位的安全风险，不了解事故应急处置措施。三名员工的三级安全教育培训记录内容与实际操作岗位所需掌握的安全操作技能存在较大差异，未在记录中体现掌握事故应急处置措施的内容。设备一部、生产部未开展生产设备装置异常工况处置专业培训，未对培训效果进行考核。特殊作业监护人培训学时仅为3学时，无法保证其熟悉所监护作业类型的风险特点、相应的风险管控措施、所监护作业类型需要的消防、救援器材及个体防护用品的使用技能等知识。

5．应急预案制定不完善，亚硝酸甲酯气泄漏事故预案演练不规范。未按照《哈密广汇环保科技有限公司盲板抽堵安全管理制度》要求制定盲板抽堵作业应急处置预案。合成岗位操作规程中特殊作业未包含盲板抽堵作业，操作规程应急处置方案中没有亚硝酸甲酯泄漏处置的操作步骤与安全要求、操作过程的人身安全保障、职业健康注意事项等内容。2025年度亚硝酸甲酯泄漏中毒综合应急演练档案中：①亚酯气中毒急救卡应急处置步骤中泄漏气体为荒煤气，确认人未履职，②环境检测处置卡应急处置步骤中泄漏气体为荒煤气，气体检测仪检测项目为一氧化碳、氢气、甲烷、苯，不涉及氮氧化合物，确认人未履职，③应急演练人员现场签到表中总指挥签字与各体系文件发布令中电子签名差别较大，④演练脚本中人员部分未参加演练前培训。

6．工艺处理不彻底。本次加装盲板作业期间，盲板前端循环气分液罐V13222气相出口阀至作业法兰处管线，虽已进行泄压、置换，但分析数据中亚硝酸甲酯含量仍有5.01%。盲板后端酯化塔未进行彻底工艺隔离处理，只是对气相进行氮气置换，未对液相进行排空处理，且作业期间循环机泵未停止，机泵持续打循环运行，导致塔内介质循环流动，破坏氮气置换形成的相对稳定环境，加剧了亚硝酸甲酯的溢出。暴露出企业工艺处理环节的风险认知不足，未将工艺彻底处理作为盲板作业的前置安全条件。

7．异常工况处置混乱。在未进行安全风险评估且未采取安全防护措施的情况下，未落实现场处置人员最少化要求。班长白凤岐虽然佩戴人员定位卡，但未执行公司《异常情况处置权限管理制度》要求“当现场情况不明时，在未进行安全风险评估且未采取安全防护措施的情况下，任何人不得进入现场。初步确定现场可进入后，最多2人佩戴必要的防护装备、报警仪及相关安全工具后进入现场进一步侦查情况”进行执行。

8．安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作落实不到位。在制度中明确了双重预防机制建设领导机构及各自职责但未以正式文件形式签发实施。未制定全员参与的双重预防机制建设实施方案，无法做到责任层层分解、岗位清单责任明确、过程全员参与，难以确保双重预防机制建设各项工作落到实处、实现全过程责任闭环管控。未从维护保养、人员操作方面识别评估现有管控措施的有效性，未根据运行情况，不断更新管控措施。双重预防机制信息化系统仍停留在2024年度，动态监控安全风险管控措施无法落实，异常状态自动预警及考核奖惩等功能未有效运行。生产、设备负责人风险防控意识严重不足，风险分析研判不全面、不深入，源头把控失守。

9．上级公司管理不到位。《广汇能源股份有限公司安全生产责任制》未将风险管控纳入全员安全生产责任制，缺少双重预防机制相关职责，未明确相关部门安全生产信息化、数字化系统的构建、运行等管理工作职责，导致在安全生产责任制考核中无法确保部门职责有效分解、岗位职责有效覆盖；未督促下属企业对本单位负责人和管理人员每年组织2次应急管理培训，对生产一线员工应每月组织一次应急技能培训。未监督下属企业每月对安全风险管控情况进行一次自查并建立自查记录。未每半年对安全风险评价与管控情况进行一次总结并对运行过程存在问题进行协调解决。未定期对本单位隐患排查治理情况进行统计、整理、汇总和分析，编制隐患排查治理分析报告，未在本单位安全会议上进行通报。主要负责人、安全总监未结合安全生产责任和年度重点工作制定个人安全行动计划，未制定量化指标并分解到各月份工作中。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免于追究责任人员建议

（1）杨锐。哈密广汇环保科技有限公司设备一部检修二车间检修班检修工，现场作业人员。未及时有效制止违章行为，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相应责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚建议

(1)戚庆丰。广汇能源股份有限公司总经理。未将风险管控纳入全员安全生产责任制中，缺少双重预防机制相关职责，未明确相关部门安全生产信息化、数字化系统的构建、运行等管理工作职责，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(2)勉玉龙。广汇能源股份有限公司安全总监。未督促下属企业对本单位负责人和管理人员每年组织2次应急管理培训，对生产一线员工应每月组织一次应急技能培训，对事故发生负有安全管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（四）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(3)宋景涛。哈密广汇环保科技有限公司董事长。未组织实施本单位特殊作业和工艺交出相关规章制度，未组织实施本单位双重预防工作机制，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(4)刘志丹。哈密广汇环保科技有限公司常务副总经理。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程”和“制定实施公司安全生产教育和培训计划”的职责，对事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理，建议哈密广汇环保科技有限公司对其进行降职处理。

(5)张全普。哈密广汇环保科技有限公司生产副总经理。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求落实“负责公司安全生产规章制度、操作规程及有关安全生产文件的签发并督促有关部门落实”的职责，对事故发生负有安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。建议哈密广汇环保科技有限公司对其进行免职处理。

(6)刘权卫。哈密广汇环保科技有限公司安全总监，在组织开展教育培训工作中，员工三级安全教育培训内容与实际操作岗位所需掌握的安全操作技能存在较大差异，记录中无掌握事故应急处置措施的内容，对事故发生负有安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(7)赵彦林。哈密广汇环保科技有限公司生产部部长。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“负责盲板抽堵安全作业票证的审批及工艺联锁切除（投用）票证的审核工作”的职责，对事故发生负有安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(8)李鑫。哈密广汇环保科技有限公司合成车间主任。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“在技术部门指导下，负责编制本车间安全技术规程、操作规程及各岗位安全生产责任制，并组织贯彻落实。及时制止和纠正违章”和“负责本车间设备检修的安全管理。编制开车、停车、检修方案及相关的安全生产技术措施，并对执行情况进行检查监督”的职责，对事故发生负有属地管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(9)后胜军。哈密广汇环保科技有限公司合成车间安全员。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“参与制定、修改、审查本车间有关安全生产管理制度、事故应急预案和安全技术规程，并监督检查执行情况”的职责，对事故发生负有属地安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(10)刘广。哈密广汇环保科技有限公司总经理助理，未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“认真抓好检修车间及设备一部管辖员工的技术培训工作”的职责，对事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(11)付振明。哈密广汇环保科技有限公司设备一部部长，未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“负责公司检修管理，参与检修计划的编制、审批及落实工作，负责公司检修作业证的管理工作”的职责，对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(12)卢振华。哈密广汇环保科技有限公司设备一部检修二车间主任。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“在部门领导下组织编制检修规程，并组织贯彻落实，及时制止和纠正员工违章行为”和“落实职业防护措施并督促员工正确佩戴和使用劳保用品”的职责，对事故发生负有属地管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

(13)侯军凡。哈密广汇环保科技有限公司设备一部检修二车间副主任。未按《哈密广汇环保科技有限公司安全生产岗位责任制》要求履行“协助主任编制本车间检修安全规程等管理制度，并监督检查落实情况”和“监督本车间人员的安全生产责任制执行情况。对检修过程中出现的人员三违行为，负有制止、纠正、考核的责任”的职责，对事故发生负有属地管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

4.移送司法机关人员建议。

（1）武婵媛。哈密广汇环保科技有限公司合成车间主任助理。在未制定安全管控措施的情况下，在设备检维修安全作业票上作为所在单位负责人签字批准，同时在盲板安全作业票上作为属地车间负责人签字同意，严重违反安全操作规程和安全管理制度，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关立案调查。

（2）赵继强，哈密广汇环保科技有限公司合成车间一班副班长。在未制定安全管控措施的情况下，在设备检维修安全作业票上作为岗位运行班班长签字验票，严重违反安全操作规程和安全管理制度，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关立案调查。

（3）路强。哈密广汇环保科技有限公司生产部技术员。在未制定安全管控措施的情况下，在盲板安全作业票上作为审批单位生产部意见签字同意，严重违反安全操作规程和安全管理制度，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关立案调查。

（4）白凤岐。哈密广汇环保科技有限公司设备一部检修二车间检修班班长。在未经作业许可和未佩戴劳动防护用品情况下，不听监护人员劝阻，强行闯入作业区域违章作业，严重违反安全操作规程和安全管理制度，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关立案调查。

（二）对事故单位的处理建议

1.广汇能源股份有限公司，未将风险管控纳入全员安全生产责任制，缺少双重预防机制相关职责，未明确相关部门安全生产信息化、数字化系统的构建、运行等管理工作职责，导致在安全生产责任制考核中无法确保部门职责有效分解、岗位职责有效覆盖，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

2.哈密广汇环保科技有限公司，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，导致作业人员死亡，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法依规处理。

五、事故主要教训

一是企业安全生产主体责任不落实，重效益轻安全思想严重；二是员工“三违”现象突出，安全管理制度和操作规程不执行，有章不循明知故犯；三是风险辨识与全过程安全管控不到位，设备的吹扫置换分析存在欠缺；四是一线员工应急处置和救援能力差，自救能力不足。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，进一步做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：

（一）提高政治站位，坚守安全红线。行业监管部门、属地园区管委会要坚持深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持运用党的创新理论提高防范化解重大安全风险的能力，认真落实全国安全防范工作紧急视频会议部署要求，始终警钟长鸣、常抓不懈，汲取事故教训，强化风险防控，层层压实责任，对重点领域再排查、再整治，确保安全生产形势持续稳定向好。要深刻认识安全生产工作的极端重要性，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，以事故暴露出来的问题为镜鉴，举一反三，重点排查整治本单位在生产运行、开停车、检维修等过程的薄弱环节和漏洞，落实闭环管理。

（二）压实主体责任，实现本质安全。进一步压实企业主体责任。企业要全面落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，严格落实岗位职责；把员工不培训不上岗、培训不合格不上岗制度落到实处；强化双重预防体系建设工作；加强车间现场安全管理，及时制止和纠正违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为。企业要深刻吸取事故教训，树牢安全发展理念，切实扛起安全生产责任，把保安全生产的各项举措真正落下去。一是全面梳理本单位生产运行等方面的责任制、管理制度和操作规程，认真查找不符合实际、笼统模糊、可操作性差的条款并修改完善。二是全面抓好安全生产责任制和各项规章制度的落实，主要负责人要充分发挥把方向、抓全局、压责任的关键作用，深入基层一线进行检查、抽查，掌握真实的生产经营和安全管理状况，及时发现问题并研究解决，把安全发展理念贯穿到企业规划、建设、生产、经营全过程。三是全面开展风险排查和隐患治理，严格对照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国危险化学品安全法》《重大事故隐患判定标准》等法律法规和标准规范扎实开展工作，聚焦生产运行、开停车、检维修等关键环节，提高风险隐患排查整改质量。四是全面提升全员安全素养，在有针对性地加强从业人员安全教育和技能培训上下功夫，一线作业人员要懂工艺、懂设备、懂安全、懂应急，严防安全管理与生产实际脱节，严防无知无畏、冒险蛮干、放任懈怠。

（三）完善长效管控，筑牢安全防线。一是完善应急预案，定期演练、评估、修订。企业应高度重视应急管理工作，贯穿于安全生产各环节、全过程，遵循安全生产应急工作规律，依法依规，结合实际；在风险评估基础上，针对可能发生的生产安全事故特点和危害，持续开展应急准备工作。紧急预案的制订不应仅停留在纸面，而应包括一系列的预防措施、撤离路线、事故应对流程、资源调配计划、救援队伍配置和培训演练等。预案应具备高度的可操作性，确保在紧急情况下能迅速启动、有效响应，一旦发生意外事件，事故响应措施的快速执行成为抵御事故扩大的关键。企业应按照相关标准、规范和应急预案要求，配足配齐应急装备、设施，加强维护管理，保证装备、设施处于完好可靠状态。经常开展装备使用训练，熟练掌握装备性能和使用方法。二是完善人员定位系统。实现危险作业全过程的实时监控、录像，对于获取的影像、视频流，可利用AI识别技术自动判定是否存在人员违章作业等行为。人员定位系统应与特殊作业管理系统联动，能够统计作业人员信息，精确显示作业人员动态，实时掌握作业人员、监护人员分布和活动情况，确保作业时间、位置、人数等与作业票审批内容一致，对作业过程中出现的定位信号消失、跌落等异常情况进行报警，一旦发生作业人员或监护人员离开情况、非作业人员闯入危险作业区域情况，特殊作业管理系统立即发出告警信息，提醒监管人员加强防范，彻底解决看不住、管不好等突出问题。