接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了由伊吾县应急管理局、纪委监委、公安局、劳动监察大队、农业农村局、工业园区管委会和工会七家单位组成的伊吾工业园区新疆同顺源能源开发有限公司10·17车辆亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请伊吾县人民检察院参加，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾工业园区新疆同顺源能源开发有限公司10·17车辆亡人事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况。新疆同顺源能源开发有限公司成立于2011年5月，注册资本一亿元。经营范围：一般项目: 煤制品制造； 煤炭及制品销售；炼焦；煤制活性炭及其他煤炭加工。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，统一社会信用代码：91652223572533507D。

2.交通位置。公司位于新疆哈密地区伊吾县淖毛湖工业园区，厂区毗邻淖柳公路，离最近的广汇职工生活区大于2km，距离淖毛湖镇大于5km。北侧距离淖柳路50m，南侧距离园区道路24.6m，东侧距离哈密润达能源有限公司一期项目500m，西侧距离新疆鸿业化工投资有限公司年产15万吨煤焦油加氢工程400m。

3.历史沿革。2012年5月新疆同顺源能源开发有限公司启动“180万吨/年褐煤热解提质多联产综合利用项目一期工程”的建设，一期 120 万吨/年褐煤热解提质装置及配套工程于2018年10月完成竣工验收，2019年7月完成环保竣工验收，2020年1月取得安全生产许可证（许可证编号：（新）WH安许证字〔2020〕0436）。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。执行董事长马骁骏，负责公司全面管理工作；总经理石小磊，负责生产技术管理工作；生产副总经理薛忠亮负责生产现场的日常生产与管理工作，安全总监于恒仁、安环部部长张想东负责公司日常安全基础管理，公司设有安环部，配备安全管理人员3人；生产副厂长王万德负责生产厂人员管理工作。以上人员均取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，开展了三级安全教育培训，分别建立了工艺、设备、安全管理制度。公司设有生产调度中心、设备部、销售部、综合办公室等、安全环保部等5个管理部门，目前公司员工125人。

2.主要工艺。该企业12台内热式直立炭化炉，单台生产能力10万吨/年，配套建设有备煤、仓储设施，煤气净化装置、煤焦油存储装运系统，以及公用辅助设施。生产产品有兰炭、煤焦油、沫煤和荒煤气。生产能力为年产兰炭120万吨/年，煤焦油7.5万吨/年，原煤由备煤皮带送至炭化炉炉顶，经布料皮带将合格块煤（8～100mm) 送入炭化炉炉顶料仓，再进入炭化炉，干馏后的提质煤，先经降温后进入下部贮斗，经推焦机推料进入刮焦槽，经刮板机送至贮焦斗，再由输焦皮带输送至焦仓贮存。干馏过程中产生的荒煤气（含水蒸汽和焦油），经上升管、桥管进入集气槽，在桥管和集气槽内经热氨水喷洒初冷后进入文氏管、电捕焦油器，由煤气风机加压后送至煤气总管，一部分荒煤气作为炭化炉干馏热源回炉燃烧，一部分供烘干提质煤，另一部分由煤气加压风机送至新疆新伊碳能环保科技股份有限公司发电。该企业目前已建成综合信息调度系统、DCS生产系统、全厂有毒可燃气体GDS管理系统、快速装车系统、数字化建设及双重预防机制系统、重大危险源管理系统、视频监控系统。

3.事故车间、部位及现场管理。事故发生前，新疆同顺源能源开发有限公司生产厂进行原煤破碎作业，销售部长王万辉安排铲车在备煤仓东侧进行装车，为规范现场车辆管理，张建志安排康立善，刘林德负责破碎现场的车辆指挥，铲车司机唐延泽接到的指令后于21时29分开始上煤破碎。事故当班出动装载机1台，现场出勤人数3人。事故当班同顺源公司带班领导为生产副厂长王万德，当班班长张秀军。

（三）事故发生经过

2023年10月16日19时，公司领导王万辉安排铲车在备煤仓东侧进行原煤破碎，同时张建志安排康立善、刘林德负责破碎现场的车辆指挥，铲车司机唐延泽接到指令后于21时29分开始上煤破碎，23时左右，张俊洲为了学习开铲车，私自将停在皮带廊下面的铲车开出，随同铲车司机唐延泽一起上煤破碎，23时45分，刘林德发现康立善躺在地上，立即告知当班班长张秀军，张秀军一边组织开展现场警戒，一边打电话告知值班领导生产副厂长王万德，23时50分，王万德赶到现场，查看人员情况立即启动应急预案开展现场救援，并立即上报总经理石小磊，23时55分，总经理石小磊与董事长马骁骏赶往现场，并在第一时间向淖毛湖镇交警队和县应急管理局上报，10月17日0时10分左右伤者送医。

（四）事故现场情况

事故位置处于公司备用储煤仓东侧，现场放置了一套临时移动破碎装置，用于破碎原煤，铲车一辆，用于将原煤送至破碎机，此次事故由于铲车倒车撞击致人死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.05万元人民币；

（2）死亡赔偿费用162万元人民币；

（3）人员衣食住行费用1万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用3万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失166.05万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

23时45分，现场车辆指挥人员刘林德向班长张秀军报告康立善受伤情况。

23时47分，铲车司机毛尔杰赶到现场，报告值班领导生产副厂长王万德事故情况。

23时50分，生产副厂长王万德赶到现场并向总经理石小磊报告事故情况。

23时55分，生产厂长薛忠亮、总经理石小磊与董事长马骁骏赶往现场，安排车辆送往医院，保护好事故现场，现场停止作业。

10月17日，0时15分，董事长马骁骏向伊吾县应急管理局张耀峰进行报告事故情况。

10月17日，1时0分，康立善（亡者）送往哈密市的路上死亡。

10月17日，1时10分，伊吾县应急管理局党委副书记、局长张耀峰向伊吾县人民政府报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

23时50分，生产副厂长王万德指挥班长张秀军及班组成员对伤者康立善检查并救治，现场警戒。

23时55分，董事长马骁骏到现场安排车辆将伤者送往哈密市医院。

10月17日1时，康立善（亡者）在去哈密医院途中死亡。

2.现场处置情况

23时50分，新疆同顺源能源开发有限公司通知厂区内部运输车辆离厂及生产区域对事故现场进行封闭管理。

（三）医疗救治和善后情况

死者在送往哈密市救治途中死亡，对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金165万元。目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后新疆同顺源能源开发有限公司相关负责人及时到达现场组织救援并联系淖毛湖镇卫生院，淖毛湖镇镇卫生院及时赶到事故现场，对受伤人员进行了及时的治疗。政府相关单位接到事故报告后第一时间成立事故调查组，立即对事故开展了调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时。

三、事故原因分析

通过相关单位对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问，综合分析，此次事故发生的原因如下：

（一）直接原因分析

现场作业人员新疆同顺源能源开发有限公司张俊洲（铲车学徒）在备用煤仓东侧约10米处，在未取得铲车驾驶证的情况下违法驾驶铲车，在倒车过程中不慎将后方的康立善（亡者）撞翻、挤压导致受伤死亡。

（二）间接原因分析

1.新疆同顺源能源开发有限公司大型工程机械设备车辆和驾驶人员安全管理缺失。一是将铲车钥匙放到车内，大型工程机械车辆无人管理；二是公司将未备案无证的铲车投入生产，铲车未按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》规定进行备案取得牌照，未按照其规定对铲车安装定位管制终端，未对铲车进行安全技术检验；三是驾驶人员未按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》取得驾驶证或者操作证，无证上岗作业。

2.现场作业人员安全培训不到位，现场施工人员安全意识淡薄。新疆同顺源能源开发有限公司除入厂三级安全教育和班前会议外，未组织施工人员进行专项的安全知识和技能培训以及相关警示教育，对培训效果未进行评估。

3.安全管理制度落实不到位，未严格落实安全生产责任制中对大型设备的相关制度。新疆同顺源能源开发有限公司机动车（铲车、三轮车、叉车）统一归调度室调配，对厂区机动车管理制度中定人定车责任制，但实际上未严格按照此项责任制对铲车、挖掘机等大型设备进行定人定车未做到统一调配。

4.现场“三违”行为多发、频发，未制定有效管控措施。新疆同顺源能源开发有限公司2022年3月至2023年10月，共发现29个“三违”行为，共违章违纪考核处罚金额37900元，其中生产现场发现违章3次违章违纪考核处罚800元，对生产现场的安全管理存在失管漏管。企业并未对频繁、重复发生的违章行为进行研判分析并采取相关管控措施，只是一罚了之、以罚代管。

5.岗位安全生产责任不清楚、不落实。新疆同顺源能源开发有限公司铲车司机毛尔杰、唐延泽对自己的岗位责任制不清楚，生产副厂长王万德对自己的岗位责任制不清楚，对岗位责任制中职责未履职到位。

6.新疆同顺源能源开发有限公司对临时员工人员管理制度不规范，招用的临时人员未签订劳动合同，未缴纳社会保险。

7.行业监管部门伊吾县农业农村局履行行业监管职责不到位。作为大型设备行业主管部门对事故发生单位开展安全生产监督检查次数较少，存在履职不到位的问题。

8.伊吾县工业园区管委会履行属地责任不到位。未按要求定期对属地范围内的大型设备进行安全检查，存在履职不到位的问题。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

（1）康立善，新疆同顺源能源开发有限公司员工，对现场存在的安全风险预判不足，安全意识淡薄，违反安全生产责任制，车辆在上煤期间，违章清理现场煤块，注意力不集中，导致躲闪不及，造成车辆伤害事故；对事故负有间接责任，鉴于事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚

（1）马骁骏，新疆同顺源能源开发有限公司执行董事长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对马骁骏处以上一年收入百分之四十（32268元）罚款的行政处罚。

（2）石小磊，新疆同顺源能源开发有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对石小磊处以上一年收入百分之四十（32268元）罚款的行政处罚。

（3）于恒仁，新疆同顺源能源开发有限公司安全总监。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况的职责，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议暂停于恒仁安全生产有关资质3个月并处以上一年收入百分之二十五（28500元）罚款的行政处罚。

（4）张想东，新疆同顺源能源开发有限公司安环部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况的职责，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议暂停张想东安全生产有关资质3个月并处以上一年收入百分之二十五（28500元）罚款的行政处罚。

（5）薛忠亮，新疆同顺源能源开发有限公司生产厂厂长，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，作为生产分管负责人未按规定及时排除事故隐患，未履行生产经营单位安全生产管理人员应检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议的职责，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对薛忠亮处以上一年收入百分之三十（25630元）罚款的行政处罚。

（6）王万德，新疆同顺源能源开发有限公司生产副厂长，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，作为生产分管负责人未按规定及时排除事故隐患，未履行生产经营单位安全生产管理人员应检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议的职责，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对王万德处以上一年收入百分之三十（24201元）罚款的行政处罚。

（7）毛尔杰，新疆同顺源能源开发有限公司铲车司机。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，作为当班班长未按规定及时制止违章作业行为，未履行生产经营单位安全生产管理人员应制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的职责，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对毛尔杰处以上一年收入百分之二十（20457元）罚款的行政处罚。

3.建议移送公安机关追究刑事责任人员

（1）张俊洲，新疆同顺源能源开发有限公司员工。无证驾驶大型工程机械，倒车过程中碾压致人死亡，对事故发生负有直接责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，有重大责任事故罪情节的，建议移交公安机关立案调查。

（二）建议对事故责任单位的行政处罚处理

1.新疆同顺源能源开发有限公司，未严格履行安全生产主体责任，未严格对企业员工进行安全生产教育培训、未严格落实企业各项安全生产规章制度和操作规程，导致员工违章作业致人死亡，对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定。建议对新疆同顺源能源开发有限公司处以50万元罚款的行政处罚，新疆同顺源开发有限公司将无照大型机械投入生产，违反了《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》第十六条的规定，依据《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》第二十九条第一款第一项、《规范农业行政处罚自由裁量权办法》（中华人民共和国农业农村部公告第180号）第十五条第一款第一项的规定，建议对新疆同顺源开发有限公司处以20000元罚款的行政处罚，并责令其限期改正。综上述，建议对新疆同顺源开发有限公司处以520000元罚款的行政处罚，并责令限期改正无照大型机械投入生产的违法行为。

五、事故主要教训

一是贯彻落实安全发展理念不牢，在落实安全发展理念上有差距，安全生产红线底线意识不强；二是风险分析研判缺失，企业对生产环节存在的风险分析不全面、不细致，对大型车辆作业风险辨识不全；三是企业隐患排查治理不到位，将铲车钥匙放到车内，大型工程机械车辆无人管理，大型车辆操作管理松散；四是安全生产规章制度不健全以及从业人员培训教育，现场施工人员安全意识淡薄，企业除入厂三级安全教育和班前会议外，未组织施工人员进行专项的安全知识和技能培训以及相关警示教育，对培训效果未进行评估。未严格落实安全生产责任制中对大型设备的相关制度。新疆同顺源能源开发有限公司机动车（铲车、三轮车、叉车）统一归调度室调配，对厂区机动车管理制度中定人定车责任制，铲车、挖掘机等大型设备进行定人定车未做到统一调配。

六、事故防范和整改措施

（一）新疆同顺源能源开发有限公司进一步落实企业安全生产主体责任。企业要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）进一步加强培训工作，提高培训质量。确保各级人员对规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施的内容全面掌握，切实提高作业人员的安全意识和防范事故的能力。

（三）加强人员证件管理，杜绝无证上岗作业。新疆同顺源能源开发有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》《安全生产培训管理办法》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等法律和规章，对全区域内的证件进行逐一核查，对于无证仍从事该岗位人员及时调岗、取证或招聘持证人员上岗。

（四）完善大型工程机械设备车辆管理制度，加强大型工程机械设备车辆安全管理。新疆同顺源能源开发有限公司要按照相关规定结合企业实际完善自身大型工程机械设备车辆的管理制度，消除制度漏洞；按照相关法律法规和企业安全管理制度加强对大型工程机械设备和车辆管理，建立相关台账，明确管理人员、日常管理和设备检维修等相关内容，定期开展企业自查，确保大型工程机械设备和车辆安全管理落实到位，

（五）加强大型工程机械设备和车辆以及操作人员的监管。县农业农村局要按照相关规定加强对大型工程机械设备和车辆以及操作人员的监督管理，针对县域范围内部分大型工程机械设备车辆未备案、无牌照、未进行安全技术检验以及操作人员无证操作上岗等问题，要开展大起底、全覆盖拉网式专项大排查，同时加大对其相关违法行为的查处力度，发现违法行为定格处罚，持续对大型工程机械设备车辆和操作人员的违法行为的高压态势，扭转大型工程机械设备和车辆以及操作人员违法行为较为普遍的问题，杜绝设备车辆无牌照生产、操作人员无证上岗。

（六）伊吾工业园区管委会、农业农村局和应急管理局要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强项目施工安全管理，切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。