2024年6月11日10时20分，伊吾县弘润科技有限公司(以下简称弘润公司)技术改造项目炉顶发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失168.7万元（截止2024年6月13日）。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以伊吾县人民政府副县长为组长，由伊吾县检察院、伊吾县住建局、伊吾县商科工信局、伊吾县应急管理局、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会七家单位组成的伊吾县人民政府伊吾县弘润科技有限公司“6·11”高处坠落亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾县弘润科技有限公司“6·11”高处坠落亡人事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况

（1）伊吾县弘润科技有限公司：伊吾县弘润科技有限公司技术改造项目建设单位，公司成立于2019年5月，注册资本五千万元。经营范围：一般项目:煤炭深加工技术的研究与开发;矿业投资;矿产品的加工、销售;煤化工产品的生产、销售;型煤的生产销售;钢材、建材的批发零售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，统一社会信用代码：91652223MA78D4X5X6。

（2）神木鑫耀旭建筑安装有限公司（以下简称鑫耀旭公司）：伊吾县弘润科技有限公司技术改造项目承建单位，公司成立于2019年9月，注册资本一千万元。经营范围：一般项目:房屋建筑工程、焦化炉建设工程、园林绿化工程、消防工程、公路工程、市政公用工程、水利水电工程、机电工程、电力工程通信工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、输变电工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、环保工程、机电设备安装工起重设备、建筑、水暖电、管道、皮带输送机、彩钢防尘的安装,非标设备制作与安装，光伏板清洗，劳务分包,机械设备租赁服务·防水防腐保温材料装饰材料、办公家具用品、建筑材劳保用品、钢材、电线电缆、电子产品、五金机电、水暖器材的销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，统一社会信用代码：91610821MA70BL8Q01。

（3）伊吾县弘润科技有限公司技术改造项目基本情况：2023年4月28日与神木市鑫耀旭建筑安装有限公司签订了《伊吾县弘润科技有限公司技改项目合同》，主要负责装置钢结构的制作安装和设备安装工作，承包价格为2150元/吨(最终以实际加工制作的钢材吨位核算)，合同开工时间为2023年5月1日，实际开工时间2024年4月。

2.项目交通位置。伊吾县弘润科技有限公司技改项目毗邻顺应路，离最近的广汇职工生活区大于2km，距离淖毛湖镇大于5km。北侧距离顺应路200m，南侧距离红淖铁路2km。

3.历史沿革。伊吾县弘润科技有限公司成立于2019年5月，注册资金5000万元，是集资源转换、节能环保为一体的综合性生产企业。公司位于新疆哈密地区伊吾县淖毛湖工业园区。2023年4月伊吾县弘润科技有限公司与神木市鑫耀旭建筑安装有限公司签订技改项目合同。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。

伊吾县弘润科技有限公司：公司设有安环部、生产部门、供销部共3个部门。总经理（法人）雷殿兵，负责公司全面管理工作；安环部部长郝光耀负责公司日常安全基础管理，安环部配备安全管理人员2人，以上人员均取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，开展了三级安全教育培训。目前公司员工14人。

神木鑫耀旭建筑安装有限公司：公司设有安环部、项目部、财务部共3个部门。总经理（法人）薛涛，负责公司全面管理工作；安环部部长薛和平负责公司日常安全基础管理，配备安全管理人员1人。目前公司员工43人。

3.事故部位及现场管理。事故发生前，润弘公司项目正在进行项目施工，鑫耀旭公司施工人员现场炉顶进行了护栏焊接作业，施工作业人员共计3人，其中1人在炉顶平台内侧进行下料作业，2人（其中1人为死者田元生）在炉顶平台东侧边缘进行护栏焊接作业。

（三）事故发生经过

2024年6月11日7时40分许，工人已到施工现场，各班组进行班前喊话进行施工部署，带班领导贺学荣根据目前的施工情况安排田元生（死者）、张红涛和方俊平到炉顶平台进行护栏焊接作业。

8时00分许，田元生（死者）、张红涛和方俊平到炉顶平台进行作业。

8时10分许，鑫耀旭公司现场安全员薛和平到达炉顶作业平台进行安全检查，田元生（死者）和张红涛按要求佩戴了安全绳。

10时03分许，田元生（死者）将安全绳双钩从锚点处摘除，行至施工点西侧饮水，返回施工点后不慎坠落。

10时05分许，张红涛发现田元生（死者）坠落。

（四）事故现场情况

经现场勘察，事故发生位置位于炉顶平台东侧边缘护栏北端处，事故发生点西侧9米处有死者遗留的水杯，事故发生点到最近的安全锚点距离为1米，事故发生点到安全栏杆距离为1.1米，安全栏杆高度为0.8米，坠落处有死者遗留的红色安全帽1顶、安全绳1根、棕色劳保鞋1双和棕色劳保手套1副，安全防护用具均符合安全防护要求。事故发生点距离地面高度约为20米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.2万元人民币；

（2）死亡赔偿费用160.3万元人民币；

（3）死者家属衣食住行费用7万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用1.2万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失168.7万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

2024年6月11日10时05分许，张红涛向带班领导贺学荣报告事故情况。

10时07分许，贺学荣到达事故地点并向现场安全员薛和平报告事故情况，此时田元生（死者）处于清醒状态。

10时34分许，薛和平向薛涛报告事故情况。

10时41分许，薛涛赶到事故现场，并向杨建一汇报事故情况。

11时02分，杨建一赶到事故现场，向伊吾县应急管理局汇报了事故情况，同时安排人员对事故现场进行封控，保护事故现场。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

2024年6月11日10时09分许，薛和平到达事故现场，拨打120急救电话，组织人员进行先期救治。

10时22分许，120急救车到达事故现场，进行简单的救治后将田元生送往淖毛湖镇卫生院。

10时40分许，120急救车到达淖毛湖镇卫生院，并对田元生进行救治。

11时52分许，经淖毛湖镇卫生院抢救无效死亡。

2.现场处置情况

2024年6月11日11时02分许，弘润公司通知对事故现场进行封闭管理，并有序组织停止施工作业。

（三）医疗救治和善后情况

死者在淖毛湖镇卫生院经抢救无效死亡，对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金160.3万元，目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后弘润公司和鑫耀旭公司相关负责人及时到达现场组织救援并将田元生（死者）及时送往淖毛湖镇卫生院，对受伤人员进行了及时的治疗。政府相关单位接到事故报告后第一时间到达现场，组织进行对家属安抚和善后，现场进行封控并开展先期现场勘察，督促企业有序停止施工作业，随后成立事故调查组，立即对事故开展调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时。

三、事故原因分析

通过对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问，综合分析，此次事故发生的原因如下：

（一）直接原因分析

田元生（死者）在炉顶平台边缘高处作业时，违反高处作业安全操作规程，未正确使用安全绳，未将安全绳挂钩挂至生命线，不慎跌落，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.安全培训流于形式，现场施工人员安全意识淡薄。一是鑫耀旭公司未对员工开展三级安全教育，日常开展的培训未进行考评，培训效果未验证；二是培训内容未结合现场实际开展，培训效果差；三是弘润公司厂级安全教育考试卷内容与培训内容不一致。

2.安全管理制度未有效落实。一是弘润公司建立了《承包商管理制度》明确了考核内容，但考核制度未有效落实，现场违章批评教育为主，未按制度对责任单位和人员进行考核，未建立考核台账；二是鑫耀旭公司管理规章制度内容编制与项目实际严重不符，制度未落实。

3.未落实承包商安全资质审核制度。一是弘润公司未按照《承包商管理制度》对鑫耀旭公司安全生产工作进行统一管理；二是鑫耀旭企业负责人、项目负责人、安全管理人员无相关资质证书；三是田元生（死者）未取得高处作业证，高处临边作业无证上岗；四是田元生（死者）入厂前未进行健康体检，身体健康状况不明，死者生前服用降压药品。

4.安全管理人员不足。一是鑫耀旭公司管理组织架构项目经理和安全管理人员由同一人员薛和平担任；二是公司施工人员约为70人，现场安全员仅有1人，无法满足施工现场安全管理要求。

5.安全风险管控失效。一是鑫耀旭公司未对作业人员开展作业前安全技术交底；二是鑫耀旭公司隐患排查记录未闭环管理，弘润公司未对承包商隐患排查管理闭环管理，对重复发生的问题临边防护栏缺失未进行举一反三整改；三是工程施工方案未对项目过程中存在的风险进行风险辨识和制定针对性控制措施；四是施工现场存在安全隐患多，施工平台坑洞未做有效防护，生命线设置不牢固，起不到防护作用。

6.企业员工文化水平低。鑫耀旭公司施工人员流动大，施工人员中学历多为小学初中学历，文化水平低，安全素质差，缺少对自身岗位存在的风险辨识能力。

7.岗位安全生产责任不清楚、不落实。鑫耀旭公司安全员薛和平（安全负责人）对自身安全职责不清楚，未有效履行自身岗位职责。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

（1）田元生，神木鑫耀旭建筑安装有限公司焊工，安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规程，无证作业，未正确使用安全绳，未将安全绳挂钩挂至生命线，不慎跌落，导致事故发生；对事故负有直接责任，鉴于事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚

（1）雷殿兵，伊吾县弘润科技有限公司总经理（法人）。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第三项的规定，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对雷殿兵处以上一年收入百分之四十82530元罚款的行政处罚。

（2）薛涛，神木鑫耀旭建筑安装有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项的规定，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患；对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对薛涛处以上一年收入百分之四十86400元罚款的行政处罚。

（3）薛和平，神木鑫耀旭建筑安装有限公司项目负责人兼安全员（安全负责人）。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项和第五项的规定，未组织拟订本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织本单位安全生产教育和培训；未开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；对事故发生负有主要安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议对薛和平暂扣安全生产资质3个月并处以上一年收入百分之三十54000元罚款的行政处罚。

（4）郝光耀，伊吾县弘润科技有限公司安环部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项和第五项的规定，未组织拟订本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织本单位安全生产教育和培训；未开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议对郝光耀暂扣安全生产资质3个月并处以上一年收入百分之二十五32990元罚款的行政处罚。

（5）蔡文举，伊吾县弘润科技有限公司安环部安全管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项和第二项的规定，未组织拟订本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织本单位安全生产教育和培训；对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议对蔡文举暂扣安全生产资质3个月并处以上一年收入百分之二十21640元罚款的行政处罚。

（6）李发德，伊吾县弘润科技有限公司安环部安全管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项和第二项的规定，未组织拟订本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织本单位安全生产教育和培训；对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议对李发德暂扣安全生产资质3个月并处以上一年收入百分之二十9600元罚款的行政处罚。

3.建议移送公安机关追究刑事责任人员

（1）贺学荣，神木鑫耀旭建筑安装有限公司施工技术负责人。作业工程中在不清楚田元生（死者）是否具有高处作业资质的情况下，违章指挥田元生（死者）进入作业现场进行高处焊接作业致人死亡，对事故发生负有重要责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，有重大责任事故犯罪情节的，建议移交公安机关立案调查。

（二）建议对事故责任单位的行政处罚处理

1.神木鑫耀旭建筑安装有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，未严格履行安全生产主体责任，对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定。建议对神木鑫耀旭建筑安装有限公司纳入伊吾县黑名单并处以50万元罚款的行政处罚。

2.伊吾县弘润科技有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，未按实际要求对员工进行培训，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》15.5.2的规定，建议对伊吾县弘润科技有限公司处以10万元罚款的行政处罚；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，未对承包商的安全生产工作统一协调、管理，定期继续安全检查，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2的规定，建议对伊吾县弘润科技有限公司处以5万元罚款的行政处罚；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，未及时发现和消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》40.5.5的规定，建议对伊吾县弘润科技有限公司处以5万元罚款的行政处罚。综上述建议对伊吾县弘润科技有限公司处以20万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

一是贯彻落实安全发展理念不牢，在落实安全发展理念上有差距，安全生产红线底线意识不强；二是企业员工安全意识淡薄，施工作业现场2名高处作业人员未按要求佩戴安全绳，安全防护措施失效；三是安全管理制度未有效落实，安全管理制度不符，制度无法落实，安全管理制度形同虚设；四是未落实承包商安全资质审核制度，承包商资质和人员资质均不符合项目施工要求，资质审核流于形式；五是未落实安全培训教育要求，未开展员工三级安全教育，未按计划开展员工日常安全培训；六是企业员工文化水平素质低，自我安全意识差，不能有效落实培训的各项安全管理措施，对自己岗位存在的安全风险辨识能力不足。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步压实企业安全生产主体责任。企业要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）进一步加强培训工作，提高培训质量。确保各级人员对规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施的内容全面掌握，切实提高作业人员的安全意识和防范事故的能力。

（三）完善安全管理制度，严格执行安全管理考核制度。一是组织各专业部门针对企业安全管理制度进行梳理，查漏补缺，及时补充完善安全管理规章制度，及时发并组织学习实施；二是各部门要按照安全管理考核制度严格开展考核工作，企业主要负责人要加强对考核制度落实的监督，防止出现考核尺度随意、不一致和漏考核的问题，确保制度严格有效落实，真正形成制度管人的良好格局。

（四）配齐安全管理人员。一是按照规范要求配备足够的现场施工安全管理人员，保证施工现场的安全管理需求；二是加强安全管理人员培训，提高安全管理业务水平，确保施工现场安全管理到位。

（五）加强承包商资质审核。一是按照相关规范要求，结合企业实际，完善企业承包商资质审核制度，确保承包商和施工人员资质符合施工要求；二是严把承包商资质审核关，严格按照承包商资质审核制度开展承包商资质审核，从源头管控安全风险。

（六）加强安全风险管控。一是结合企业实际，定期对项目施工过程中存在的风险进行风险辨识和制定针对性控制措施，确保安全风险得到有效管控；二是加强作业现场安全管理，安全管理人员要加强现场安全巡查，针对现场存在的安全隐患及时整改，及时消除安全风险。

（七）加强部门监管。行业监管部门要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强项目施工安全管理，切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。