2023年12月9日10时34分，新疆圣大一方生物科技有限公司(以下简称圣达一方有限公司)反应车间厂房顶棚发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失87.8万元。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了由伊吾县应急管理局、伊吾县农业农村局、伊吾县纪委监委、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会七家单位组成的伊吾工业园区新疆圣大一方生物科技有限公司“12·09”高处坠落亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请伊吾县人民检察院参加，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾工业园区新疆圣大一方生物科技有限公司“12·09”高处坠落亡人事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况。新疆圣大一方生物科技有限公司位于新疆哈密地区伊吾县境内淖毛湖镇，经新疆维吾尔自治区哈密市主管部门批准，公司成立于 2019年7月30日，注册资本8千万元人民币。经营范围：一般项目:腐殖酸有机肥、腐殖酸生物肥、伺料级腐殖酸钠、黄腐酸、黄腐酸钠的研发生产与销售。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，统一社会信用代码：91652223MA78FMCEX9。

2.交通位置。项目厂址位于新疆哈密市伊吾县工业园区内。项目厂区东侧与园区道路相邻，北侧319m处为哈密润达能源开发有限公司二期兰炭厂煤焦油储罐，西侧、南侧300m 范围内现状均为园区预留空地。

3.历史沿革。采用风化煤腐植酸盐早在七十年代我国就开始生产，到九十年代，我国每年的销售量70多万吨。但是，过去生产腐植酸盐所使用的工艺全部为最原始、简陋的方法，设备简单，工艺粗糙，污染大，能耗高，从2002年以后腐埴酸盐生产设备有了较大的改进。本项目选用蒸汽法烘干腐植酸盐的生产工艺已属成熟的工艺技术，生产成本低，产品质量高，资源利用率高，节能环保，是当前国内较普遍使用的一种工艺技术。伊吾县企业投资项目登记备案证：伊发改产业备〔2019〕56号，项目名称：新疆圣大一方生物科技有限公司20 万吨/年腐植酸盐项目。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。总经理赵建军，负责公司全面管理工作；生产副总经理朱少锋，负责生产技术管理工作；安全总监宋现勇、安环部部长张颖负责公司日常安全基础管理，公司设有安环部，配备安全管理人员2人。以上人员只有张颖取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，宋现勇正在取证阶段。公司开展了三级安全教育培训，分别建立了工艺、设备、安全管理制度。公司设有生产调度中心、设备部、销售部、综合办公室等、安全环保部等5个管理部门，目前公司员工54人。

2.主要工艺。本装置主要包括原料储存（风化煤、氢氧化钾、氢氧化钠及腐殖酸产品）、原料处理工段（风化煤经破碎制成水煤浆，与氢氧化钾液体混合加入反应釜，经过蒸汽加热，进行高温高压反应，反应的液体经过离心分离，滚筒烘干，料输送工段和成品包装工段。该企业目前已建成视频监控系统。

3.事故车间、部位及现场管理。事故发生前，新疆圣大一方生物科技有限公司反应车间进行设备改造屋顶拆除作业，屋顶拆除作业时间为2023年12月9日上午8时30分许，作业人员1人梁卫国（个体外包负责人），梁卫国自己携带工具及安全带到屋顶进行切割作业，现场1副安全带安，灭火器1组。

（三）事故发生经过

2023年12月9日8时许，在安环部门不知情况下，梁卫国、郭新民进行屋顶切割作业。

8时30分许，作业人员梁卫国、郭新民到达作业现场开始切割作业。

10时30分许，王海滨主任到达施工现场，告诉梁卫国郭新民二人注意安全，系好安全带。

10时34分，梁卫国从屋顶坠落车间地面，郭新民见状开始呼救，在反应车间门口的王海滨（维修车间主任）和王龙生听到呼叫声后迅速赶往事故现场。

10时36分，王龙生立即拨打120急救电话，因王龙生无法说明出事地点，随后王海滨让李哲拨打120急救电话，告知了具体地址。

10时47分，门卫保安到办公室告知安环部长张颖反应车间有人高处着落受伤。

10时50分安环部长张颖赶到事故现场，发现受伤人员已昏迷，立即打电话报告安全总监转告宋现勇，并指挥人员封锁现场，禁止无关人员进入事故现场。

10时52分，安全总监宋现勇到达事故现场。

11时10分，安全总监宋现勇赶到董事长张坤办公室，并立即向其汇报事故情况。

10时54分，淖毛湖镇卫生院救护车到达。经医生现场诊断伤者梁卫国已无生命体征。

12时00分，董事长张坤向伊吾县应急管理局张耀峰报告事故情况。

12时10分，伊吾县应急管理局赶到事故现场。

12时20分，梁卫国（死者）送到淖毛湖镇卫生院。

（四）事故现场情况

事故位置处于公司反应车间西南侧，事故现场安全带1副，灭火器1组。此次事故由人员违章作业（高处作业）造成。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.1万元人民币；

（2）死亡赔偿费用85万元人民币；

（3）人员衣食住行费用1.5万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用1.2万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失87.8万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

12月9日10时36分，现场人员报告拨打120。

10时47分，门卫向安环部部长张颖报告事故情况。

10时50分，安环部部长张颖达到事故现场，并向安全总监宋现勇报告事故情况

10时52分，安全总监宋现勇到达事故现场。

11时10分，安全总监宋现勇赶到董事长张坤办公室，并立即向其汇报事故情况。

12时00分，董事长张坤向伊吾县应急管理局张耀峰报告事故情况。

12时15分，伊吾县应急管理局党委副书记、局长张耀峰向伊吾县人民政府和哈密市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

12月9日10时36分，王龙生立即拨打120急救电话，因王龙生无法说明出事地点，随后王海滨让李哲拨打120急救电话，告知了具体地址。

10时50分，安环部部长张颖及班组成员到达现场警戒。

10时54分，救护车到达现场，随车医生对伤者记性检查，已无生命特征。

12时20分，梁卫国（死者）送到淖毛湖医院。

2.现场处置情况

12月9日10时50分，新疆圣大一方生物科技有限公司通知生产区域对事故现场进行封闭管理。

（三）医疗救治和善后情况

对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金85万元。目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后新疆圣大一方生物科技有限公司相关负责人及时到达现场组织救援并联系淖毛湖镇卫生院，淖毛湖镇镇卫生院及时赶到事故现场，医疗人员到达现场时，经诊断死者已无生命体征。新疆圣大一方生物科技有限公司事故发生1小时26分后将事故报送伊吾县应急管理局，县应急管理局接到事故报告后第一时间成立事故调查组，立即对事故开展了调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时，在此次事故中发生事故企业存在事故迟报的行为。

三、事故原因分析

通过相关单位对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问，综合分析，此次事故发生的原因如下：

（一）直接原因分析

作业人员梁卫国违章作业，在厂房顶部高处作业时未正确使用安全带（未将安全带挂钩挂至生命线）不慎从高处坠落，导致本人死亡。

（二）间接原因分析

1.安全领导力薄弱。一是企业负责人未履行安全职责，企业董事长张坤未经过安全培训，企业主要领导对安全生产不重视，安全生产月度会议董事长仅参加一次，法定代表人均未参加会议，进入淡季后未召开月度安全会议，导致企业落实安全生产主体责任压力层层衰减，形成了企业员工思想上不重视安全生产工作，行动上不落实安全生产职责；二是安委会形同虚设，安委会未发挥作用，未专题研究企业存在的重大安全生产相关问题，企业存在的多项重大生产安全事故隐患问题未组织召开安委会会议研究，导致重大事故隐患反复出现。

2.安全生产管理体系混乱。一是企业安全管理制度不健全，未按照相关要求建立完善的安全管理制度，企业缺少部分安全管理制度，部分安全管理制度内容有缺失，制度管理混乱，企业《安全生产责任制管理制度》中安全环保部的工作职责与《安全生产责任制汇编》中安全环保部的安全生产职责不对应，且不符合《中华人民共和国安全生产法》要求；二是安全管理制度不落实，企业实际安全管理与安全管理制度存在“两张皮”的问题，经调查，企业安全管理制度聘请第三方人员编制，管理制度与企业实际严重不符；三是企业安全培训流于形式。圣大一方对发生事故的施工人员未进行安全交底，未开展作业前相关安全培训。承包商入厂三级教育不落实，入厂前未开展班组级入厂教育，未对承包商开展特殊作业安全培训教育；四是安全管理力量薄弱。企业从业人员旺季期间100-110人，淡季期间54人，安环部只配备了1人，且人员安全管理能力差，业务水平低。

3.承包商安全管理失控。《承包商安全管理制度》内容有缺失，未对承包商入厂程序进行明确，未开展承包商的资质审核。本次事故涉及人员由车间主任介绍施工人员进场后，未在安全环保部报备，施工人员按照工作任务自行安排每日作业，企业对此不了解，安全环保部在得知有人员未培训入场后也未及时制止。

4.企业特殊作业安全管理制度不落实。本次事故涉及作业未办理特殊作业票证。企业特殊作业安全管理制度未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）进行要求，企业制度汇编中缺少票证管理流程，2023年2月10日反应釜车间反应平台焊水煤浆管线高处作业票，“安全交底人”与“接收交底人”为同一人。2023年9月10日5#反应釜搅拌加固作业动火作业票，“动火措施初审人”“监护人”均未签字。2023年4月25日高处作业票证中作业人无高处作业证，属无证作业。

5.企业应急预案管理不规范。查企业生产安全事故应急预案（版本号：SDYF-20200120,2022年8月15日发布）未按规定进行备案，现场处置方案仅涉及火灾、机械伤害、触电、物体打击、车辆伤害、灼烫事故现场应急处置措施，未对工贸企业涉及的有限空间、高处等风险制定事故现场应急处置措施。

6.安全文化氛围差。一是员工安全意识淡薄，由于企业员工年龄普遍较大，文化水平低，对自己岗位存在的安全风险不清楚不了解，加之企业培训不到位，导致员工安全意淡薄，对安全生产无敬畏之心；二是企业安全文化宣传不到位，企业安全生产文化只上墙，企业员工对企业安全文化不了解。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

（1）梁卫国，新疆圣大一方生物科技有限公司个体外包负责人，违章高处作业操作规程，在厂房顶部高处作业时未正确使用安全带（未将安全带挂钩挂至生命线）不慎从高处坠落，导致本人死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚

（1）张坤，新疆圣大一方生物科技有限公司董事长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第七项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责；未及时上报此次生产安全事故。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对张坤处以上一年收入百分之四十57797元罚款的行政处罚。

（2）赵建军，新疆圣大一方生物科技有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责。对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对赵建军处以上一年收入百分之四十48689元罚款的行政处罚。

（3）朱少峰，新疆圣大一方生物科技有限公司副总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对朱少峰处以上一年收入百分之四十38720元罚款的行政处罚。

（4）宋现勇，新疆圣大一方生物科技有限公司安全总监。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议暂停宋现勇安全生产有关资质3个月并处以上一年收入百分之三十31000元罚款的行政处罚。

（5）张颖，新疆圣大一方生物科技有限公司安环部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第六项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未及时制止违章作业行为。对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议暂停张颖安全生产有关资质3个月并处以上一年收入百分之三十29063元罚款的行政处罚。

（6）王海滨，新疆圣大一方生物科技有限公司维修车间主任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，作为车间负责人，未及时制止违章作业行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对王海滨处以上一年收入百分之三十9258元罚款的行政处罚。

（二）建议对事故责任单位的行政处罚处理

1.新疆圣大一方生物科技有限公司，未严格履行安全生产主体责任，未严格对企业员工进行安全生产教育培训、未严格落实企业各项安全生产规章制度和操作规程，导致员工违章作业死亡，未及时上报生产安全事故，事故发生后1小时26分后上报，迟报事故26分钟，对事故发生负主要责任和迟报责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.5的规定。建议对新疆圣大一方生物科技有限公司处以60万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

一是贯彻落实安全发展理念不牢，在落实安全发展理念上有差距，安全生产红线底线意识不强；二是特种作业失管漏管，企业对特种作业安全管理不到位，作业风险管控措施落实不到位，作业人员未按照操作规程作业；三是企业员工安全意识淡薄，安全素质低，部分员工对现场违章作业习以为常，存在习惯性违章的现象；四是安全教育培训留于形式，承包商入场时三级教育不落实。五是安全生产管理机构人员人员少、素质差，一方面安环部安全管理人员仅有1人，人员力量不足，另一方面是安全管理人员业务能力差，对国家法律法规和行业规范标准不了解不掌握。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。新疆圣大一方生物科技有限公司要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）加强特殊作业安全管理。新疆圣大一方生物科技有限公司要按照《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）的规定，严格落实各项安全管理措施，做到风险分析不到位不作业，风险管控措施落实不到位不作业，确保作业时安全风险得到有效管控，有效防止作业过程中的人身伤害，杜绝特殊作业过程中生产安全事故的发生。

（三）加强安全警示培训教育。一是按照《生产经营单位安全培训规定》《安全生产培训管理办法》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定加强员工《中华人民共和国安全生产法》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）等法律法规和行业规范标准的培训教育，提高企业员工安全生产知识水平和素质，强化员工安全意识，提升管理人员的安全管理能力，打牢夯实企业安全生产基础；二是加强警示教育，要针对此次事故认真反省，经常性组织开展此次事故警示教育，避免好了伤疤忘了疼，从思想上提高对安全生产的重视。

（四）完善安全管理机构。一是配齐配强安环部安全的专职管理人员，确保安全生产各项工作有人落实，安全管理体系有人建立执行；二是配备一定数量的车间兼职安全管理人员，确保打通安全生产最后一公里。

（五）加强企业检维修作业的监管。县应急管理局要按照相关规定加强对检维修的监督管理，针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为开展大起底、全覆盖拉网式专项检查，同时加大对“三违”行为的查处力度，发现“三违”行为定格处罚，持续保持对“三违”行为的高压态势，杜绝“三违”行为，防范和化解检维修作业环节事故的发生。

（六）伊吾工业园区管委会、农业农村局和应急管理局要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强项目施工安全管理，切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。