2024年3月27日00时16分，新疆同顺源能源开发有限公司(以下简称同顺源公司)1号炭化炉西侧备用2号皮带廊顶部发生一起煤气中毒亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失157.25万元（截止2024年3月28日）。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以伊吾县人民政府副县长为组长，由伊吾县应急管理局、伊吾县检察院、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会六家单位组成的伊吾工业园区新疆同顺源能源开发有限公司“3·27”煤气中毒亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾工业园区新疆同顺源能源开发有限公司“3·27”煤气中毒亡人事故是一起因违章造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况。同顺源公司成立于2011年5月，注册资本一亿元。经营范围：一般项目:煤制品制造；煤炭及制品销售；炼焦；煤制活性炭及其他煤炭加工。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，统一社会信用代码：91652223572533507D。

2.交通位置。公司位于新疆哈密地区伊吾县淖毛湖工业园区，厂区毗邻淖柳公路，离最近的广汇职工生活区大于2km，距离淖毛湖镇大于5km。北侧距离淖柳路50m，南侧距离园区道路24.6m，东侧距离哈密润达能源有限公司一期项目500m，西侧距离新疆鸿业化工投资有限公司年产15万吨煤焦油加氢工程400m。

3.历史沿革。2012年5月同顺源公司启动“180万吨/年褐煤热解提质多联产综合利用项目一期工程”的建设，一期120万吨/年褐煤热解提质装置及配套工程于2018年10月完成竣工验收，2019年7月完成环保竣工验收，2020年1月取得安全生产许可证（许可证编号：（新）WH安许证字〔2020〕0436）。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。同顺源公司董事长马骁骏，负责公司全面管理工作；总经理石小磊，负责生产技术管理工作；生产副总经理薛忠亮负责生产现场的日常生产与管理工作；安全总监于恒仁、安环部部长张想东负责公司日常安全基础管理，公司设有安环部，配备安全管理人员3人；生产副厂长王万德负责生产厂人员管理工作。以上人员均取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，开展了三级安全教育培训，分别建立了工艺、设备、安全管理制度。公司设有生产调度中心、设备部、销售部、综合办公室、安全环保部5个管理部门，目前公司员工125人。

2.主要工艺。同顺源公司12台内热式直立炭化炉，单台生产能力10万吨/年，配套建设有备煤、仓储设施，煤气净化装置、煤焦油存储装运系统，以及公用辅助设施。生产产品有兰炭、煤焦油、沫煤和荒煤气。生产能力为年产兰炭120万吨/年，煤焦油7.5万吨/年，原煤由备煤皮带送至炭化炉炉顶，经布料皮带将合格块煤（8～100mm)送入炭化炉炉顶料仓，再进入炭化炉，干馏后的提质煤，先经降温后进入下部贮斗，经推焦机推料进入刮焦槽，经刮板机送至贮焦斗，再由输焦皮带输送至焦仓贮存。干馏过程中产生的荒煤气（含水蒸汽和焦油），经上升管、桥管进入集气槽，在桥管和集气槽内经热氨水喷洒初冷后进入文氏管、电捕焦油器，由煤气风机加压后送至煤气总管，一部分荒煤气作为炭化炉干馏热源回炉燃烧，一部分供烘干提质煤，另一部分由煤气加压风机送至新疆新伊碳能环保科技股份有限公司发电。该企业目前已建成综合信息调度系统、DCS生产系统、全厂有毒可燃气体GDS管理系统、快速装车系统、数字化建设及双重预防机制系统、重大危险源管理系统、视频监控系统。

3.事故车间、部位及现场管理。事故发生前，同顺源公司正在启动1至4号炭化炉（从焖炉状态启炉），生产部三班正在现场作业，三班共计12人，其中11人在1号炭化炉西南侧空旷场地休息等待工艺启炉操作，死者马应成在1号炭化炉西侧备用2号皮带廊顶部。

（三）事故发生经过

2024年3月26日18时30分许，各专业完成开展启炉前安全确认。

18点55分许，完成交接班（一班交班，三班接班）。

19时34分许，按计划开始启炉（启炉顺序为12号到1号，每次启动4台炉）。

19时40分许，马应成（死者）和眼成福达到炭化炉炉顶作业。

23时09分许，1至4号炉开始启炉，开始向1至4号炉送风。

23时24分许，班长高金仓使用对讲机呼叫马应成（死者）和眼成福返回地面。

23时30分许，三班所有操作人员（包含炉顶操作工马应成（死者）和眼成福）返回炭化炉西南侧空旷场地。

23时40分许，马应成（死者）通过1号炭化炉楼梯返回1号炭化炉西侧备用2号皮带廊顶部。

3月27日00时03分许，3号煤气风机启动。

00时04分许，班长高金仓发现马应成（死者）不在，随即使用对讲机呼叫马应成（死者），马应成（死者）未回应，立即安排眼成福前往炉顶寻找马应成（死者）。

00时16分许，眼成福在炭化炉西侧备用2号皮带廊发现死者马应成已晕倒，眼成福将此情况汇报给班长高金仓。

（四）事故现场情况

经现场勘察，事故发生位置位于1号炭化炉西侧备用2号皮带廊顶部，现场有死者遗留的蓝色水杯，皮带廊宽度3.9米，皮带廊楼梯宽度1.33米，运输皮带宽度1.5米，死者遗留的杯子距离1号炭化炉20米。死者死亡的位置周边无有毒有害气体工艺管道，皮带已停用，无机械转动部件，机械伤害风险。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.05万元人民币；

（2）死亡赔偿费用155万元人民币；

（3）死者家属衣食住行费用1万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用1.2万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失157.25万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

3月27日00时16分许，眼成福在炭化炉西侧备用2号皮带廊发现死者马应成已晕倒，眼成福使用对讲机将情况汇报给班长高金仓。

00时17分许，班长高金仓使用对讲机将事故情况汇报生产副厂长王万德。

00时18分许，生产副厂长王万德使用对讲机将事故情况汇报总经理石小磊。

00时26分许，安排公司车辆将马应成（死者）送往镇卫生院。

00时35分许，到达镇卫生院，对马应成（死者）展开救治。

00时40分许，总经理石小磊打电话将事故情况汇报董事长马骁骏。

1时10分许，淖毛湖镇卫生院宣布马应成（死者）死亡。

1时55分许，董事长马骁骏将事故情况汇报伊吾县应急管理局。

1时56分许，伊吾县应急管理局向哈密市应急管理局和伊吾县人民政府电话报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

3月27日00时17分许，同顺源公司生产副厂长王万德到达现场后组织人员将马应成（死者）抬至地面安全区域。

00时19分许，同顺源公司总经理石小磊达到事故现场后将对马应成（死者）开展先期救治，进行人工呼吸和心肺复苏，组织人员设置警戒带，安排车辆将马应成（死者）送往淖毛湖镇卫生院。

00时26分许，安排公司车辆将马应成（死者）送往镇卫生院。

00时35分许，到达镇卫生院，对马应成（死者）展开救治。

1时10分许，淖毛湖镇卫生院宣布马应成（死者）死亡。

2.现场处置情况

3月27日00时19分，同顺源公司通知对事故现场进行封闭管理，并有序组织停车停产。

（三）医疗救治和善后情况

死者在淖毛湖镇卫生院经抢救无效死亡，对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金155万元，目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后同顺源公司相关负责人及时到达现场组织救援并将马应成（死者）及时送往淖毛湖镇卫生院，对受伤人员进行了及时的治疗。政府相关单位接到事故报告后第一时间到达现场，组织进行对家属安抚和善后，现场进行封控并开展先期现场勘察，督促企业有序停产，随后成立事故调查组，立即对事故开展调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时。同顺源公司在此次事故中事故信息迟报39分钟。

三、事故原因分析

通过相关单位公安机关提供的马应成（死者）血检报告以及对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问，综合分析，此次事故发生的原因如下：

（一）直接原因分析

马应成（死者）在启炉期间违规停留在1号炭化炉西侧20米备用2号皮带廊顶部，1至4号炉启炉期间大量煤气从炉顶入煤口事故放散口排出（该公司炭化炉热解工艺在启炉期间会将氧含量不达标的煤气从炉顶入煤口和事故放散口排出，属正产工艺过程），由于炉顶至备用2号皮带廊顶部属于半封闭空间，煤气逸散至马应成（死者）停留处，马应成（死者）吸入大量煤气后中毒死亡（公安机关死者物化检验报告中碳氧血红蛋白含量为80%，40%致死）。

（二）间接原因分析

1.相关安全管理制度不完善。公司发布了《安全（责任制）考核实施细则》，细则中规定了违反规章制度对部门的考核记分和责任人员的处罚金额，但未建立对部门考核记分的相关制度，也未落实部门记分措施。

2.安全考核制度未有效落实。一是2024年安全管理考核的两次违章，未按照《安全（责任制）考核实施细则》对相关责任人员进行处理；二是公司级自查隐患排查清单中部分问题已构成《安全（责任制）考核实施细则》考核项，但未进行考核。

3.现场作业人员安全培训不到位，安全意识淡薄。一是班组安全活动、培训教育形式单一，只开展了文字性培训，未开展事故警示教育培训，缺少班组级现场处置方案演练，抽查员工对空气呼吸器佩戴不熟练；二是事故救援中存在盲目施救，在1至4号炉启炉期间，班长高金仓违章指挥眼成福到炭化炉炉顶寻找马应成（死者），闫成福在随身携带的四合一报警的情况下未撤离炉顶，依然寻找马应成（死者）。

4.企业生产设备自动化较低。企业所使用生产工艺流程较为落后，生产设备较为老旧，在一些安全风险较高生产环节未实现无人化和自动化，导致部分岗位固有安全风险较高，安全风险管控难度加大。

5.企业员工文化水平低。该企业员工128人除管理人员外，大部分为初中学历，文化水平较低，主动接受安全教育的意识差。

6.员工对自身岗位存在的风险不熟悉。现场询问操作人员对自身存在风险回答不全，存在侥幸心理，对自身岗位应急处置措施不熟悉。

7.GDS报警台账记录不全。《中控室有毒（可燃）气体监测报警处理记录表》只记录到2024年3月22日，缺失22日以后的报警记录。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

（1）马应成，新疆同顺源能源开发有限公司生产部三班炉顶皮带工，安全意识淡薄，违反安全生产责任制，在启炉期间违规停留在1号炭化炉炉顶西侧备用2号皮带顶部，导致吸入一氧化碳后死亡；对事故负有直接责任，鉴于事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚

（1）马骁骏，新疆同顺源能源开发有限公司董事长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项的规定，未及时上报生产安全事故，对迟报负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》3.5.4的规定，建议对马骁骏处以上一年收入百分之六十67255元罚款的行政处罚。

（2）石小磊，新疆同顺源能源开发有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对石小磊处以上一年收入百分之四十44837元罚款的行政处罚。

（3）于恒仁，新疆同顺源能源开发有限公司安全总监。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，未按规定组织检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对于恒仁处以上一年收入百分之三十44550元罚款的行政处罚。

（4）张想东，新疆同顺源能源开发有限公司安环部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，未按规定组织检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对张想东处以上一年收入百分之三十46029元罚款的行政处罚。

（5）高金仓，新疆同顺源能源开发有限公司生产部三班班长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，作为当班班长未按规定及时制止违章作业行为，未履行生产经营单位安全生产管理人员应制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的职责，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对高金仓处以上一年收入百分之三十31705元罚款的行政处罚。

3.对政府及相关部门人员的党纪政纪处分建议

（1）许小龙，伊吾县应急管理综合行政执法大队队长。未严格履行安全生产监管责任，对新疆同顺源能源开发有限公司隐患排查不到位，对事故发生负有安全监管责任，建议伊吾县应急管理综合行政执法大队队长许小龙给予诫勉谈话。

（二）建议对事故责任单位的行政处罚处理

1.新疆同顺源能源开发有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条的规定，未严格履行安全生产主体责任，无安全生产许可证擅自进行生产活动，未严格对企业员工进行安全生产管理、未严格落实企业各项安全生产规章制度和操作规程，导致员工违章作业致人死亡，未及时上报生产安全事故，迟报事故39分钟，对事故发生负主要和迟报责任，对事故发生和迟报负主要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部令第14号)第十八条第三项的规定和《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和第二款的规定，适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.5的规定。建议对新疆同顺源能源开发有限公司处以120万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

一是贯彻落实安全发展理念不牢，在落实安全发展理念上有差距，安全生产红线底线意识不强；二是企业员工安全意识淡薄，在事故发生后，班长在明知启炉期间一氧化碳超标依然组织人员在佩戴防护用具的情况下进行救援；三是企业安全考核未有效落实，违章考核中实际考核处理结果于公司安全考核制度不一致，部分违章行为未进行考核；四是从业人员培训教育不完善，教育培训形式单一，未进行安全警示教育，人员主动接受安全教育意识差；五是企业员工文化水平素质低，自我安全意识差，不能有效落实培训的各项安全管理措施，对自己岗位存在的安全风险辨识不全面。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步压实企业安全生产主体责任。企业要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）进一步加强培训工作，提高培训质量。确保各级人员对规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施的内容全面掌握，切实提高作业人员的安全意识和防范事故的能力。

（三）加快企业生产自动化升级改造。一是企业要加推进炭化炉升级改造项目，在升级改造项目要大幅提升安全自动化水平，确保安全风险较高的岗位实现无人化，从源头上消除固有安全风险；二是减少现有生产装置炉顶等较高风险部位的作业人员和作业时间，减少部分固有安全风险。

（四）加强应急演练，提高现场作业人员应急处突能力。企业根据编制的应急预案严格演练计划开展演练，重点突出现场处置措施的演练，加强班组长及现场操作人员的演练，通过开展多次盲演等方式，进一步提高和强化一线员工的应急处突能力和水平，杜绝由于盲目施救造成的人员伤亡。

（五）完善安全管理制度，严格执行安全管理考核制度。一是组织各专业部门车间针对企业安全管理制度进行梳理，查漏补缺，及时补充完善安全管理规章制度，及时发并组织学习实施；二是各部门要按照安全管理考核制度严格开展考核工作，企业主要负责人要加强对考核制度落实的监督，防止出现考核尺度随意、不一致和漏考核的问题，确保制度严格有效落实，真正形成制度管人的良好格局。

（六）加强人员在教育，提高人员学历。一是结合企业实际情况不断提高人员待遇和工作环境，加强人员招聘，确保各岗位人员学历符合岗位需求；二是企业要鼓励员工进行学历提升，制定相应的奖补办法和规章制度，提高员工提升学历的积极性，激发员工学习热情。

（七）加强属地监管和部门监管。伊吾工业园区管委会和应急管理局要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强项目施工安全管理，切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。