2023年12月5日22时13 分，哈密恒有能源化工科技有限公司(以下简称恒有能源有限公司)聚丙烯装置发生一起受限空间亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失180.25万元。

接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以伊吾县政府党组成员、副县长为组长，伊吾县应急管理局、伊吾县纪委监委、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会等六家单位相关负责人为组员的伊吾工业园区哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空间亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请伊吾县人民检察院参加，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。

经调查认定，伊吾工业园区哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空间亡人事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况。哈密恒有能源化工科技有限公司位于新疆哈密地区伊吾县境内淖毛湖镇，经新疆维吾尔自治区哈密市市场监督管理局批准，公司成立于 2019年1月，注册资本8千万元人民币。经营范围：一般项目:销售芳烃、1，4-丁二醇、燃料油、轻芳烃、重芳烃、硫胺、加氢低芳烃、加氢高芳烃、重油、粗酚、化工产品（不含危险化学品）、混合芳烃；工业用水；能源科学技术与实验发展；一般货物与技术的进出口业务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，统一社会信用代码：91652223MA786QB78B。

2.交通位置。公司位于新疆哈密地区伊吾工业园区，本项目北侧隔460m空地为园区道路，460m外为新疆广汇新能源公司生产厂区；南侧隔45m为园区淖柳路；西侧隔255m空地为伊淖路；东侧183m为新疆典尚化工有限公司。距离最近的广汇职工生活区1km，距离淖毛湖镇居民区5km以上，厂区周边为工业用地，无其它敏感设施，本项目周边1000m内无商业中心、公园等人口密集区域，无学校、医院、影剧院、体育场（馆）等公共设施。

3.历史沿革。2019年5月哈密恒有能源化工科技有限公司启动“70万吨/年甲醇轻烃制聚丙烯项目一期工程”的建设，一期70万吨/年甲醇制丙烯乙烯（MTPE）装置、20万吨/年气分装置、6万吨/年干气制乙苯装置、20万吨/年聚丙烯装置，2万吨/年醚化单元及配套工程于2022年11月完成竣工验收，2023年1月取得安全生产许可证（许可证编号：（新）WH安许证〔2023〕468号）。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。总经理郭金宝，负责公司全面管理工作；生产副总经理许靖，负责生产技术管理工作；安环部部长白小林负责公司日常安全基础管理，公司设有安环部，配备安全管理人员7人。以上人员均取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，开展了三级安全教育培训，分别建立了工艺、设备、安全管理制度。公司设有生产调度中心、设备部、销售部、综合办公室等、安全环保部等5个管理部门，目前公司员工259人。

2.主要生产工艺。本装置主要包括原料储存（球罐、装卸站台及泵棚）、原料处理工段（含丙烯脱气、丙烯精制、氮气再生、丙烯输送及氢气压缩）、催化剂配置工段（含主催化剂、助催化剂和给电子体）、聚合工段、产品处理（含气固分离、干燥、汽蒸）及丙烯回收工段、粉料输送工段和成品包装工段。原料丙烯由丙烯球罐进入聚丙烯装置界区之后，首先进丙烯精制工段精制，达到聚合级纯度要求后与配置好的催化剂一起送入聚合工段，分别进行淤浆聚合及气相聚合，聚合后的物料经分离器分离出粉料，经干燥、汽蒸除去聚合物中的丙烯气和其它挥发组份，并使催化剂失活。再经粉料旋转阀、粉料输送风机风送至包装工段进行包装。分离聚合物之后的丙烯气经油洗塔、高压丙烯洗涤塔、脱氢塔分离后与精制后的丙烯混合后进聚合工段重新使用。该企业目前已建成综合信息调度系统、DCS生产系统、全厂有毒可燃气体GDS管理系统、快速装车系统、数字化建设及双重预防机制系统、重大危险源管理系统、视频监控系统。

3.事故车间、部位及现场管理。事故发生前，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯装置在进行R502A受限空间作业，受限空间作业时间为2023年12月5日下午18时许，作业人员7人，分别是郭金港（聚丙烯车间四班外操）、赵亚斌（聚丙烯车间四班外操）、马志远（聚丙烯车间四班班长）、赵荣琦（聚丙烯车间四班外操）、吴长兴（聚丙烯车间工艺技术员）、田辽平（聚丙烯车间副主任）、康晓强（聚丙烯车间四班外操），现场作业负责人1人，李渊（聚丙烯车间安全技术员）。田辽平带领康晓强在反应器底进行受限空间作业，现场有2台长管式空气呼吸器、4具正压式空气呼吸器、2副安全带、2条消防救援绳等安全防护用品和应急救援装备。

（三）事故发生经过

2023年12月4日，公司聚丙烯第二反应器R502A盘车不流畅打开反应器检查，发现反应器底部有粉料。

2023年12月5日9时许，经公司早会研究决定对R502A进行氮气吹扫，空气置换合格后，开启人孔，人工对反应器R502A粉料进行清理。

2023年12月5日16时，办理受限空间作业票0000243（票据许可时间为12月5日16时10分至12月5日21时0分），并进行现场安全交底，现场防护用品准备齐全（4具正压式空气呼吸器、2台长管呼吸器、2条消防救援绳、2副安全带），工艺管线进行了隔离，使用压缩空气管线进行置换（反应底部出料管线法兰断开使用胶皮管线进行置换，反应器顶部安装有压缩空气管线，将压缩空气管线阀门打开进行置换），16时10分、16时30分、17时35分、18时30分、19时31分、20时31分、21时40分进行了气体采样分析，氧含量分别为3.29%、20.41%、20.38%、20.69%、20.74%、20.63%、20.38%，采样点均在反应器R502A顶部人孔向下约1米处。

12月5日18时20分许早班（聚丙烯车间三班）向中班（聚丙烯车间四班）完成了交班。

18时30分许，郭金港佩戴长管式呼吸器进入反应器R502A罐内作业。

19时许，郭金港从反应器R502A罐内出来。

19时15分许，马志远和赵亚斌佩戴长管式呼吸器进入反应器R502A罐内作业。

19时45分许，马志远和赵亚斌从反应器R502A罐内出来。

20时许，赵荣琦和吴长兴佩戴长管式呼吸器进入反应器R502A罐内作业。

20时30分许，赵荣琦和吴长兴从反应器R502A罐内出来。

21时许，田辽平和康晓强配戴长管式呼吸器进入反应器R502A罐内作业。

22时许，郭金港发现田辽平和康晓强在罐底晕倒并大声呼救，通知了白小林，用对讲机呼叫了吴长兴，此时在现场的听到呼救后李渊和赵亚斌赶到了反应器R502A罐口。

22时13分许，李渊和赵亚斌未佩戴报警仪、未佩戴长管呼吸器进入反应器底部施救，到达反应器底部后两人晕倒。

22时18分许，白小林到达现场后立即启动应急预案开展现场救援，并立即上报总经理郭金宝，同时安排公司车辆将伤者送往就近的淖毛湖医院。随后，康晓强、田辽平、李渊和赵亚斌先后被救出，其中康晓强、田辽平、赵亚斌意识较为清醒，李渊失去意识。

22时30分许，总经理郭金宝赶往现场，封锁现场，禁止人员进入事发现场。

22时46分，康晓强、田辽平、李渊和赵亚斌送至淖毛湖镇卫生院就医，其中康晓强、田辽平和赵亚斌3人生命稳定。

23时25分，伤者李渊经抢救无效后死亡。

（四）事故现场情况

事故位置处于公司聚丙烯装置东北侧，事故现场为R502A反应器，现场2台长管式空气呼吸器、4具正压式空气呼吸器、2副安全带、2条消防救援绳等安全防护用品和应急救援装备，此次事故由于人员违章作业（进入受限空间作业未佩戴长管呼吸器）造成。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.06万元人民币；

（2）死亡赔偿费用176万元人民币；

（3）人员衣食住行费用1.55万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用2.64万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失180.25万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

12月5日22时13分许，现场人员报告人员受伤情况。

22时18分许，安环部部长白小林赶到现场，向总经理郭金宝汇报事故情况。

22时30分许，总经理郭金宝赶往现场，封锁现场，禁止人员进入事发现场。

22时46分，将伤者送至淖毛湖镇卫生院。

23时25分，李渊（亡者）在淖毛湖医院死亡。

23时42分许，总经理郭金宝向伊吾县应急管理局党委副书记、局长张耀峰进行报告事故情况。

12月6日，1时10分，伊吾县应急管理局党委副书记、局长张耀峰向伊吾县人民政府和哈密市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

12月5日22时18分左右，安环部部长白小林及班组成员对伤者李渊检查并救治，现场警戒。

22时46分，将伤者送往医院。

23时25分，李渊（死者）在淖毛湖镇卫生院死亡。

2.现场处置情况

12月5日23时30分，哈密恒有能源化工科技有限公司通知生产区域对事故现场进行封闭管理。

（三）医疗救治和善后情况

死者在淖毛湖卫生院经抢救无效死亡，对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金176万元。目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后哈密恒有能源化工科技有限公司相关负责人及时到达现场组织救援并联系淖毛湖镇卫生院，淖毛湖镇镇卫生院及时赶到事故现场，对受伤人员进行了及时的治疗。哈密恒有能源化工科技有限公司事故发生1小时29分后将事故报送伊吾县应急管理局，县应急管理局接到事故报告后第一时间成立事故调查组，立即对事故开展了调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时，在此次事故中发生事故企业存在事故迟报的行为。

三、事故原因分析

通过相关单位对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问，综合分析，此次事故发生的原因如下：

（一）直接原因分析

受限空间违章作业，气体分析与盲板抽堵不规范，救援人员盲目施救，现场人员李渊未佩戴呼吸器进入反应器R502A底部救援时吸入高浓度氮气窒息死亡。

（二）间接原因分析

1.特殊作业操作规程形同虚设。企业受限空间作业、盲板抽堵等特殊作业操作规程不落实，现场作业未按相关要求落实作业风险管控措施。一是受限空间作业操作规程不落实。事故发生时间的受限空间作业无相关作业许可，作业人员进入受限空间作业时未佩戴四合一气体检测仪，施救人员救援时未佩戴长管式呼吸器和四合一气体检测仪，受限空间气体检测不符合GB30871-2022的要求，反应器R502A高度7.1米，气体分析仅在反应器顶部人孔向下1米处进行了采样分析，未对反应器底部和中部气体进行采样分析，受限作业票（0000243）计划作业时间为2023年12月5日16时10分，取样时间为15时30分，作业时间与取样时间间隔超过30分钟，作业人员未签字，作业开始时间未填写，作业风险不全，未辨识出中毒风险，受限空间作业进出人员、工具记录不全；二是盲板作业不规范。聚丙烯车间盲板抽堵作业票(HMHY-AQ-MC000047、HMHY-AQ-MC000048、HMHY-AQ-MC000050)无编制人，盲板票上盲板未进行编号，所在单位负责人未进行签字。R-502A受限空间作业应加11块盲板（20-PR-51006-R2E-P20出口、200-PG-51001-R1B放空气出口、高压氮气、E-508A至R-502A、25-PR-51006-R2E-P20入口、150-PG-51001A-R1E-P20入口、50-SL-51001-R2E入口、50-SL-51002-R2E入口、50-SL-51003-R2E入口、50-RV-51006-R2E出口、高纯氮入口）隔断所有进出管线，实际只加装3块盲板。安环部和车间对特殊作业审核审批流于形式，特殊作业管理混乱。

2.生产现场安全管理混乱。一是设备检维修作业无工艺交出，无R502A工艺交出方案和设备交出确认单，设备未进行工艺交出；二是现场工艺管线介质标识错误，R502A底部原设计为CO，经现场询问为高纯氮，现场标识仍为CO管线；三是变更管理混乱，R502A底部原设计为CO管线，后期改为高纯氮，无变更相关资料。

3.安全红线底线意识树得不牢。一是企业主要领导对安全生产不重视，履行企业主要负责人安全生产责任不到位，导致企业落实安全生产主体责任压力层层衰减，形成了企业员工思想上不重视安全生产工作，行动上不落实安全生产职责；二是安委会形同虚设，安委会未发挥作用，未专题研究企业存在的重大生产安全事故隐患，企业存在的多项重大生产安全事故隐患问题未组织召开安委会会议研究，导致重大事故隐患反复出现；三是上级股份公司对本企业安全生产指导监督少，对企业安全生产状况不清楚不了解。

4.安全管理体系混乱。一是企业安全管理制度不健全。未按照相关要求建立完善的安全管理制度，企业缺少部分安全管理制度，部分安全管理制度内容有缺失；二是安全管理制度不落实。企业实际安全管理与安全管理制度存在“两张皮”的问题，如企业特殊作业安全管理制度、变更管理制度等各项安全管理制度未得到有效落实；三是人员安全生产培训不到位。企业安全生产三级教育不落实，三级教育培训时长不足，车间级与班组级教育混为一谈，培训效果评估不规范；四是安全管理机构不健全。企业长期安全管理机构不健全，全管理负责人不稳定，安人员更换频繁，企业安全总监2023年至今一共更换安全总监3人，其中2023年8月至12月期间无安全总监，具体工作由设备副总周树林负责。安环部副部长专业和学历不符相关要求，安全员安全管理能力水平差，相关业务知识欠缺，对法律法规和行业领域内的规范标准不熟悉。公司总经理对生产工艺较为熟悉，但自身对企业行政管理和安全管理方面有所欠缺，在统筹企业生产和安全上能力不足。

5.安全文化缺失。一是员工安全意识淡薄。由于企业员工年龄小，化工工作经验欠缺，对自己岗位存在的安全风险不清楚不了解，加之企业培训不到位，导致员工安全意识淡薄，对安全生产无敬畏之心；二是企业安全文化宣传不到位。企业安全生产文化只上墙，企业员工对企业安全文化不了解。

6.重大生产安全事故隐患问题突出。2023年至今共检查重大生产安全事故隐患7条，部分重大生产安全事故隐患反复出现，存在整改不彻底，问题隐患整改流于表面的问题，重大生产安全事故隐患突出。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

（1）李渊，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯车间技术员主管安全生产，违反受限空间操作规程，未佩戴长管式呼吸器和四合一气体检测仪进入反应器R502A施救致使氮气窒息死亡，对事故负有重要责任，鉴于事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.对企业相关责任人员的行政处罚

（1）郭金宝，哈密恒有能源化工科技有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第七项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责；未及时上报此次生产安全事故。对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条条第二款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》3.5.4的规定，建议对郭金宝处以上一年收入百分之六十167019元罚款的行政处罚，将行政处罚决定抄送上级股份公司。

（2）许靖，哈密恒有能源化工科技有限公司副总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未按规定组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对许靖处以上一年收入百分之四十130192元罚款的行政处罚，将行政处罚决定抄送上级股份公司。

（3）周树林，哈密恒有能源化工科技有限公司设备副总。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故发生负有一定管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对周树林处以上一年收入百分之二十五17750元罚款的行政处罚，将行政处罚决定抄送上级股份公司。

（4）白小林，哈密恒有能源化工科技有限公司安环部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第六项的规定，未按规定组织本单位安全生产教育培训，未履行生产经营单位安全生产管理人员应组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未及时制止违章作业行为。对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1和4.5.2的规定，建议暂停白小林安全生产有关资质3个月并处以上一年收入百分之三十16080元罚款的行政处罚，将行政处罚决定抄送上级股份公司。

（5）田辽平，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯车间副主任、现场作业人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，作为车间负责人，未及时制止违章作业行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对田辽平处以上一年收入百分之二十22970元罚款的行政处罚。

（6）马志远，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯车间四班班长，作业当班班长。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，作为当班班长，未及时办理受限空间作业许可证，未及时制止违章作业行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议对马志远处以上一年收入百分之三十29592元罚款的行政处罚。

（二）建议对事故责任单位的行政处罚处理

1.哈密恒有能源化工科技有限公司，未严格履行安全生产主体责任，未严格对企业员工进行安全生产教育培训、未严格落实企业各项安全生产规章制度和操作规程，导致员工违章作业死亡，未及时上报生产安全事故，迟报事故29分钟，对事故发生负主要和迟报责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.5的规定。建议对哈密恒有能源化工科技有限公司处以60万元罚款的行政处罚，将行政处罚决定抄送上级股份公司。

五、事故主要教训

一是贯彻落实安全发展理念不牢，在落实安全发展理念上有差距，安全生产红线底线意识不强；二是特种作业风险分析研判缺失，企业对特种作业安全管理不到位，作业风险管控措施落实不到位，作业人员未按照操作规程作业；三是企业员工安全意识淡薄，安全素质低，部分员工对现场违章作业习以为常，存在习惯性违章的现象；四是安全教育培训不到位，企业入厂三级安全教育培训时长不足，培训效果评估不规范，组织施工人员进行专项的安全知识和技能培训以及相关警示教育缺失。五是安全生产管理机构人员不稳定，人员素质差，一方面是安全总监更换频繁，甚至出现了无安全总监的空档期，另一方面是安环部人员素质差，除总监外其他人员均未取得注册安全工程师证，部分管理人员对相关法律法规和规范标准不熟悉。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。哈密恒有能源化工科技有限公司要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）加强特殊作业安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）的规定，严格落实各项安全管理措施，做到风险分析不到位不作业，风险管控措施落实不到位不作业，确保作业时安全风险得到有效管控，有效防止作业过程中的人身伤害，杜绝特殊作业过程中生产安全事故的发生。

（三）加强员工安全警示培训教育。一是按照《生产经营单位安全培训规定》《安全生产培训管理办法》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定加强员工《中华人民共和国安全生产法》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）等法律法规和行业规范标准的培训教育，提高企业员工安全生产知识水平和素质，强化员工安全意识，提升管理人员的安全管理能力，打牢夯实企业安全生产基础；二是加强警示教育，要针对此次事故认真反省，经常性组织开展此次事故的警示教育，避免好了伤疤忘了疼，从思想上提高对安全生产的重视。

（四）完善安全管理机构。一是企业安全总监要依法履行职责，发挥安全总监作用，在企业安全生产工作、生产经营和人事任免上提出合理意见建议；二是确保安全生产管理人员的稳定，尤其是安全总监人员的稳定，避免出现安全管理人员的频繁更换；三是配齐配强企业经营班子，上级股份公司要给企业配备专业的安全经理人，统筹协调好企业生产和安全工作，同时配齐配强副总经理、安全总监等企业生产经营班子，确保企业安全发展。

（五）加强企业检维修作业的监管。县应急管理局要按照相关规定加强对检维修的监督管理，针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为开展大起底、全覆盖拉网式专项检查，同时加大对“三违”行为的查处力度，发现“三违”行为顶格处罚，持续保持对“三违”行为的高压态势，杜绝“三违”行为，防范和化解检维修作业环节事故的发生。 ⠼/font>

（六）伊吾工业园区管委会和应急管理局要深刻吸取事故教训。牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强项目施工安全管理，切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。