2024年10月26日22时23分许，哈密广汇环保科技有限公司净化车间发生一起一氧化碳中毒亡人事故，造成1人死亡，1人受伤，造成直接经济损失209.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了伊吾县政府党组成员、副县长为组长，县检察院、县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县人社局、县工业园区管委会、县工会七家单位组成的事故评估工作组（以下简称“事故评估组”），对伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司“10·26”一氧化碳中毒亡人事故防范和整改措施落实情况开展评估，评估结果如下：

一、评估工作过程

为认真落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，事故评估组召开评估工作会议，进一步明确了职责分工，提出了评估工作要求。依据《伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司“10·26”一氧化碳中毒亡人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），梳理出对事故责任单位和人员及事故发生地政府、有关部门的责任追究建议及事故防范和整改措施，形成评估清单，推进评估工作落实。

事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式，深入开展了事故整改措施落实情况检查，并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况，核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题，及时向哈密广汇环保科技有限公司反馈，并提出整改落实建议。

二、总体评估意见

事故评估组认为：政府相关单位、事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理，事故防范和整改措施建议全部得到落实；事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上，能够举一反三，强化了安全责任落实，加强了企业安全管理，提升了企业本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下：

（一）事故责任追究落实情况

1.对事故责任单位追究落实情况

（1）哈密广汇环保科技有限公司，伊吾县应急管理局对哈密广汇环保科技有限公司处以了500000元（大写：伍拾万圆整）罚款的行政处罚。

（2）河南省大化电气仪表工程技术有限公司，伊吾县应急管理局对河南省大化电气仪表工程技术有限公司处以了500000元（大写：伍拾万圆整）罚款的行政处罚。

2.对事故责任人员追究落实情况

（1）刘长东，哈密广汇环保科技有限公司董事长。伊吾县应急管理局对刘长东处以142775元（大写：壹拾肆万贰仟柒佰柒拾伍圆‌整）罚款的行政处罚。

（2）胡赟，河南省大化电气仪表工程技术有限公司项目负责人。伊吾县应急管理局对胡赟处以77833元（大写：‌柒万柒仟捌佰叁拾叁圆整）罚款的行政处罚。

（3）刘志丹，哈密广汇环保科技有限公司常务副总经理。伊吾县应急管理局对刘志丹处以88170元（大写：捌万捌仟壹佰柒拾圆整）罚款的行政处罚。

（4）杨明，哈密广汇环保科技有限公司副总工程师，兼净化车间主任。伊吾县应急管理局对杨明处以55385元（大写：伍万伍仟叁佰捌拾伍圆整）罚款的行政处罚。

（5）焦亨通，哈密广汇环保科技有限公司净化车间常务副主任。伊吾县应急管理局对焦亨通处以50667元（大写：伍万零陆佰陆拾柒元整）罚款的行政处罚。

（6）程雪峰，河南省大化电气仪表工程技术有限公司劳务派遣人员，兼任哈密广汇环保科技有限公司净化车间技术员。伊吾县应急管理局对程雪峰处40792元（大写：肆万零柒佰玖拾贰圆整）罚款的行政处罚。

（7）柳建强，哈密广汇环保科技有限公司净化车间运行一班班长。伊吾县应急管理局对柳建强处以36167元（大写：叁万陆仟壹佰陆拾柒圆整）罚款的行政处罚。

以上处罚均由伊吾县应急管理局进行处理，罚款均已上缴国库。

（二）事故企业整改落实情况

1.全面开展作业风险辨识，严格落实安全操作规程。一是针对现有风险管控清单及非常规作业，制定作业风险管控清单28项，针对高风险作业，制定风险管控措施112项；二是结合作业风险清单，对于非常规、风险性较大的作业编制操作卡34个，严格执行作业步骤；三是落实工艺操作风险管控措施。加强节假日、夜间等特殊时段的作业管理，对风险较高的重点操作提级管理，管理人员必须旁站监护和安全喊话，对各项操作要做到步步确认。四是针对检维修作业开展JSA分析，编制JSA作业方案145个，识别作业全过程存在的安全风险，制定具体管控措施，把JSA分析方案作为作业开展的前提条件。五是建设应用特殊作业审批与作业管理系统、人员定位系统，购置15台布控球、25台执法记录仪，全过程落实作业视频监控管理。六是成立督查小分队每日现场督导，车间管理人员每日逐项检查措施落实，并加大考核力度，对“三违”零容忍，目前已累计考核“三违”行为50300元。

2.全面开展安全教育培训，严格落实安全行为规范。一是公司组织全员召开事故警示教育大会，深刻汲取事故教训。并把每年10月26日定为环保科技事故警示教育日，确保警钟长鸣。二是组织包括后勤部门的全员600余人开展消气防技能培训并进行考核，成绩全部达到合格标准。三是组织生产操作岗位开展PID画图学习培训活动，引导员工深入理解设备连接逻辑、物料流向及控制原理，培养员工从"被动执行"向"主动思考"转变的能力。四是加强特殊作业教育培训。4月20日邀请北京伊埃公司等外部专家开展特殊作业监护人培训，43人参训；公司自行组织开展化工企业异常工况处置专题培训5次210人次、带压密封和带压开孔作业专题培训1次11人次、特殊作业专题培训1场次510人次，并组织相关考试1360人次。

3.加强承包商准入审查，纳入公司统一管理。一是全面把好承包商准入关，对承包商的组织架构、人员取证、安全培训、应急预案等资料进行全面审查，并及时在园区报备。每季度对承包商单位进行评估打分，不合格的直接清除出厂，2025年共清除不合格承包商1家。二是加强承包商人员和工器具管理，做好入厂检查，严禁未经培训合格人员和不合格工器具进入现场。三是把承包商纳入公司安全管理体系进行统一管理。定期检查承包商内部自主培训和隐患排查等落实情况，每半月召开承包商专题会进行通报。

4.全面开展制度梳理修订，建立健全制度管理体系。公司制定下发《关于全面开展制度自查完善整改工作的通知》，组织各部门结合国家最新法律法规、行业标准及10·26事故原因，全面梳理修订公司下发的各类制度汇编、管理手册、管理办法、操作规程等管理类文件，对所有制度进行了全面评估，共修订制度285个，对480项条款进行了优化、补充和完善；新增制度7个，填补了部分业务领域的管理空白，进一步健全了公司制度体系，为安全管控筑牢了坚实防线。

5.全面开展隐患排查治理，完善隐患举报奖励机制。一是针对PSA提氢排空管线高度不足的问题，立即实施技术改造，在原基础上增高排空管线4米，避免有毒有害气体聚集；二是加强自动化升级改造。增加远程控制阀，提升自控率，除此次事故发生部位增加远程控制阀外，共在厂区其他区域举一反三优化控制阀门22个，从本质上提升员工操作安全。三是完善隐患举报奖励及考核机制，鼓励全体员工主动识别和上报安全隐患，依据公司《事故隐患报告和举报奖励管理制度》，截至目前公司共计奖励员工举报隐患71项，发放奖金15250元。

6.全面排查厂区照明设施，畅通巡检通道。一是对全厂巡检通道进行全面排查，对堵塞巡检通道的杂物进行全面清理。二是针对厂区装置高点、死角等人员不易到达的部位，修复照明设施8处，新增照明设施40处，设置应急柜12个，改善现场操作条件和环境。

7.全面开展应急实战演练，提高现场作业人员应急处突能力。一是加强应急演练，重点突出班组级现场处置措施的演练，通过开展盲演等方式，共组织演练96次，参与人员2000余人次，进一步提高和强化了一线员工的应急处突能力。二是完善补充应急物资。对员工不易到达的装置区域补充完善应急物资，共新增逃生呼吸器150套、压缩氧自救器200套，正压式空气呼吸器20套、防毒面具750套、应急防爆手电150把、心肺复苏模拟人3个、救生气垫2套、防化服20套、缓降器4套、应急泄漏套件10套等，确保发生异常状况时能够第一时间满足救援需求。三是为全员配备应急包750个，员工进入现场必须佩戴，包内配备便携式四合一气体报警仪、防毒面具、防爆手电等应急物品，确保员工巡检安全，发现异常能够自救逃生。

（三）行业监管部门整改落实情况

1.强化安全监管执法检查力度。一是通过建立“专家+执法+检查”的工作机制，帮助涉事企业深入排查整治各类风险隐患。截至目前，伊吾县应急管理局已对该企业开展执法检查6次，下发限期责令整改指令书6份，发现问题隐患127条，已整改127条，整改率100%。二是紧盯非法违法行为，保持“打非治违”高压态势。本年度县应急管理局已立案84起，下发处罚决定书52份，行政处罚602.9965万元；曝光典型违法案例8起；对1家企业行为缓慢、问题隐患多发频发的情况责令停产整顿。三是用好约谈通报、警示教育、工作提醒等手段，倒逼涉事企业加强安全生产管理、配齐配强安全管理人员，从严规范特殊作业现场安全管控，切实筑牢安全生产防线。截至目前，对全园区企业下发工作提醒、约谈通报、督办函等37份。

2.加强班组建设，打通安全生产“最后一公里”。一是制定印发《伊吾县危险化学品企业班组建设实施方案》《伊吾县危险化学品企业班组建设规定》，督促企业构建“方案统筹-制度规范-典型经验交流-先进评比奖励”四位一体的标准化班组建设工作机制。目前，全县16家危化企业建立标准化班组290个，召开试点班组建设经验交流会170场次。二是县安委办制定印发《伊吾县危险化学品企业优秀班组和优秀班组长评选工作方案》，投入75万元奖励资金，分两批对评选出的优秀班组、班组长进行奖励，其中每个优秀班组奖励一万元，每个优秀班组长奖励五千元。目前已完成第一批25个优秀班组、19名优秀班组长评比工作，发放奖励资金共计34.5万元。

3.加强特殊作业管控及培训。一是严格落实特殊作业“无监控、不作业”要求。以县应急指挥中心平台为核心枢纽，搭建覆盖所有危险作业场所的视频监控网络；目前16家企业已接入固定监控950路、布控球211个、防爆执法记录仪404部，实现了“无监控、不作业”全覆盖。二是应急局联合园区管委会统筹安全管家、河南能化专家力量，密切配合驻企服务小组，对涉及企业开停车、焖启炉等高风险作业，及时研判作业风险，审核作业安全管控方案等。三是举一反三，组织监管力量下沉16家危险化学品企业开展特殊作业安全培训，讲解特殊作业注意事项及监护人职责，组织开展监护人培训16场次179人次，对19名考试未及格、无法履行监护职责人员进行了更换，有效净化了企业监护人队伍。

4.加强承包商管理。一是伊吾县工业园区管委会联合伊吾县应急管理局修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、退出及黑名单管理办法》，在征求相关部门及企业意见建议后向园区企业下发该管理办法，要求企业严格按照制度对承包商进行管理和备案，截至目前，已审核备案承包商101家，5家因资质不符、造成重大社会不良影响的承包商被纳入黑名单。二是伊吾县工业园区管委会组织第三方安全管家对辖区内承包商主要负责人开展培训1次，参训人员90人次。三是伊吾县应急管理局为规范危化企业承包商队伍准入、退出及管理，有效防范遏制安全生产事故，结合化工园区危化企业现状，编制修订《伊吾县危险化学品企业承包商白名单制度》。

四、下一步工作建议

哈密广汇环保科技有限公司要在突出安全生产主体责任、进一步完善全员安全生产责任制、细化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、强化应急处置能力上做实做细做深入。

（一）加大安全投入，改善安全条件

要持续加大对安全生产的资金投入，优先保障安全设施设备的更新和维护，确保生产设备、安全联锁装置、气体检测系统（GDS）等关键设施处于良好运行状态。同时，引入先进的自动化、智能化技术，提升生产装置的本质安全水平，建立完善安全管理信息化系统、AI智能监控预警技术等，提升公司安全管理的科技含量和预警能力。

（二）强化员工操作技能培训，提升安全意识

一是加强基础操作培训。针对员工操作技能不足的问题，公司应系统性地开展基础操作培训，特别是针对新员工和操作技能较弱的员工，确保全员熟练掌握操作流程和工艺要求。二是要常态化开展反“三违”活动。通过定期开展反“三违”活动，强化员工的安全意识，杜绝违章操作行为。

（三）加强开停车及异常工况管理，降低事故风险

应进一步健全异常工况管理制度，完善风险评估机制和应急预案。针对开车、停车、工艺置换等高风险环节，制定详细的操作规程和应急处置措施，并定期组织演练，确保员工在突发情况下能够迅速、正确地采取应对措施。同时，引入先进技术手段，实时监控工艺参数，确保异常工况下能够及时预警和处置。

（四）加强泄漏管理，推进“零泄漏”工厂建设

危化品企业可燃有毒气体的泄漏是企业安全发展的一大恶疾，企业应加强漏点管理，积极创建“零泄漏”工厂，建立漏点台账，做好消漏工作。对不能处理的漏点，组织风险评估确保在可接受范围内，对于不能接受的风险，应立即停车进行处理。同时要加强现场GDS报警管理，在做好个人防护措施的前提下，对报警点做好原因排查及处理。

（五）加强安全文化建设，营造全员参与的安全氛围

通过多种形式持续加强安全文化建设，利用安全标语、宣传栏、电子屏、微信公众号等载体，广泛宣传安全理念和安全知识。定期开展“安全生产月”“安全知识竞赛”“应急演练”等活动，增强员工的安全意识和参与感。同时，建立安全激励机制，对在安全管理中表现突出的员工、班组或部门给予表彰和奖励，树立安全榜样，激发全员参与安全管理的积极性。通过领导带头、全员参与，营造“人人讲安全、事事为安全、时时想安全”的文化氛围，将安全意识融入员工的日常行为和企业的生产经营中，形成良好的安全文化生态，用安全文化规范员工安全行为。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

“10·26”事故评估工作组

 2025年11月18日

附件1

问题清单

1.未严格按照方案执行。哈密广汇环保科技有限公司制定了《PSA提氢程控阀XV1008I更换工艺交出方案》，方案中明确要求要先将PSA提氢去火炬总阀关闭，后将PSA提氢现场放空阀打开，并且已辨识出其中存在的中毒或窒息风险。但操作人员未按照要求先确认PSA提氢去火炬总阀是否关闭，就擅自进行下一步操作。

2.安全教育培训不深入。河南省大化电气仪表工程技术有限公司对其劳务派遣人员的日常管理不到位，对员工没有开展必要的安全生产教育和培训，如：该公司在被调查时发现，负责人对员工相关情况完全不熟悉、不了解，未开展相关培训。

3.河南省大化电气仪表工程技术有限公司劳务派遣人员管理失控。河南省大化电气仪表工程技术有限公司派遣至哈密广汇环保科技有限公司人员无组织架构，只有与哈密广汇环保科技有限公司签订的安全管理协议，该协议中项目经理、安全负责人、施工技术负责人均为胡赟，身兼数职。公司未建立相关安全管理制度、责任制和操作规程。

4.制度未有效落实。哈密广汇环保科技有限公司生产技术部制定的生产管理制度汇编中的《工艺交出处理的管理制度》第4.1.2明确要求，在工艺处理方案执行过程中，车间工艺技术人员或安全员对该方案实施过程中进行指导和监督，但该公司未严格落实制度要求，对该操作重视程度不够，技术力量配备不足，致使整个过程缺少监督，对操作步骤没有步步确认，管理存在缺失。

5.装置设计存在缺陷。一是PSA提氢现场放空口高度不够。哈密广汇环保科技有限公司净化车间PSA提氢现场放空管线高点距离平台4.6m，虽满足设计规范，但忽视了在火炬管网气体倒窜的情况下，放空管口雨帽气流向下折回正对着下方阀门，相对距离较近，存在中毒或窒息的风险；二是PSA提氢装置排空未实现自动化操作。PSA提氢现场放空阀操作位置偏高，现场作业条件差，且为手阀操作，未安装有效的自动化仪表来保障操作的安全性，增加了人员现场操作带来的安全风险。

6.现场环境照明不足，巡检通道不畅。哈密广汇环保科技有限公司PSA提氢装置排空平台虽设置有现场照明，但光线较暗，照度不足，员工操作过程中视线不佳，平台上管道交错，给操作和应急救援都带来一定难度。

7.应急处置能力差，救援处置不及时。哈密广汇环保科技有限公司对员工岗位应急处置措施培训不到位，事故发生后，现场人员惊慌失措，未及时关闭PSA提氢现场放空阀人员开展施救。

附件2

工作建议清单

1.进一步压实企业安全生产主体责任。企业要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位，进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

2.完善安全管理制度，严格执行安全管理考核制度。一是组织各专业部门对企业安全管理制度进行梳理，查漏补缺，及时补充完善安全管理规章制度，及时下发并组织学习实施；二是各部门要按照安全管理考核制度严格开展考核工作，企业主要负责人要加强对考核制度落实的监督，防止出现考核尺度随意、不一致和漏考核的问题，确保制度严格有效落实，真正形成制度管人的良好格局。

3.加强承包商资质审核。一是按照相关规范要求，结合企业实际，完善企业承包商资质审核制度，确保承包商和施工人员资质符合施工要求；二是严把承包商资质审核关。严格按照承包商资质审核制度开展承包商资质全流程审核工作，安排专人负责资质初审，对提交资料的真实性、有效性进行逐一核验；初审通过后，组织技术、安全部门联合开展现场核查，实地查看承包商的安全管理设施、人员培训记录等，杜绝“挂靠资质”“虚假资料”等问题，从源头管控安全风险。三是加强对承包商的考核。考核内容重点包括承包商安全生产责任制落实情况、相关管理制度执行情况及员工安全培训教育情况；对两次考核不合格的承包商，上报应急管理局和园区管委会，纳入承包商黑名单。

4.全方位强化开停车及异常工况管理。一是组织针对性专项培训学习，结合典型案例拆解开停车流程、风险点及管控要求，确保全员熟练掌握操作规范；操作执行阶段，必须严格落实“步步确认”机制，每一步操作均需双人复核签字，同时通过错峰作业、划定作业区域等方式减少人员聚集，严控现场作业人数不超过规定上限，待无关人员全部清场完毕后，方可启动作业。二是针对异常工况提前完善处置方案，明确紧急处置步骤、人员逃生路线及避险点位，定期组织现场处置实战演练，模拟设备故障、参数异常等场景，提升人员应急反应与协同处置能力，切实筑牢安全防线。

5.完善常态化应急体系，提升应急处置效能。一是修订完善应急预案，针对中毒窒息、气体泄漏等场景制定专项现场处置方案，明确操作步骤、责任分工与救援流程，确保预案具备可操作性。建立“月度桌面推演+季度实战演练”的应急演练机制，重点强化关闭放空阀、人员施救、疏散撤离等关键环节的实操训练，提升现场人员的应急反应能力与协同配合水平。二是优化应急保障条件，在排空平台等关键区域配置充足的防护器材与救援物资，确保取用便捷，并定期开展检查维护。三是建立应急处置复盘机制，每次演练后总结问题、优化流程，持续提升应急响应的及时性与有效性。

附件3

经验做法清单

1.压实链条，精准发力，推动主体责任落地生根。一是强化企业主要负责人安全生产第一责任人意识，通过约谈通报、工作提醒、警示教育等多种手段，推动其依法履行安全投入、培训、管理及应急救援等法定义务；二是健全全员安全生产责任体系，建立从企业主要负责人到一线从业人员的责任清单，明确各岗位责任范围和考核标准，实现安全责任具体化、制度化；三是优化人员配置。严格实行安全管理人员任职资格准入制度，配齐配强企业安全生产管理人员；同步完善激励保障机制，将安全绩效与薪酬待遇、职业发展直接挂钩，全力打造稳定高效的专业化安全管理队伍。

2.聚焦源头，标本兼治，提升安全隐患治理效能。一是从工艺、设备、人员操作等源头入手，细化各项操作规程，常态化开展风险辨识管控，将隐患消除在形成之前；二是深化隐患排查与动态治理。定期引入专家力量，对企业重点环节、高风险场所开展深度诊断，实现隐患早发现、早预警、早处置；三是强化治理闭环管理，严格落实隐患整改“措施、责任、资金、时限和预案”五到位要求，确保各类隐患根治到位，防止反弹回潮。四是完善企业内部事故隐患举报奖励制度，全面提高一般隐患与重大隐患举报奖励标准，畅通举报渠道，激发员工参与隐患排查内生动力。

3.严把准入，强化管控，加大承包商安全管理力度。一是按照《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、退出及黑名单管理办法》，修订完善企业内部承包商安全管理制度，建立企业承包商安全资质审查、审批表和承包商安全管理档案，确保承包商和施工人员资质符合施工要求；二是动态加强承包商管理。由企业定期对入厂承包商进行安全业绩评价，对于考评不合格的承包商坚决采取清退措施，确保施工现场的安全管理水平始终处于可控状态。

4.规范培训，注重实效，有力夯实安全素质根基。一是深化事故案例警示教育，通过开展典型事故案例学习教育、安全大讨论等活动，引导员工从思想深处受警醒、知敬畏，切实增强风险防范意识和自主保安能力。二是强化岗位技能培训。通过“理论+实操”相结合的方式，定期开展高处、吊装、动火等高危特殊作业专项培训，强化参训人员的安全意识与操作能力。三是加强应急救援体系建设。健全完善覆盖全厂区、全流程的应急预案体系，定期开展实战化、盲演式应急演练；配齐配强应急救援物资，定期抽查一线员工对企业应急预案的知晓度及对应急救援物资使用的熟练度，切实营造“人人讲安全、个个会应急”的浓厚氛围。

“10·26”事故评估工作组签到册