2024年6月11日10时20分,伊吾县弘润科技有限公司技术改造项目炉顶发生一起高处坠落亡人事故,造成1人死亡,直接经济损失168.7万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,成立了伊吾县人民政府副县长为组长,县检察院、县住建局、县商科工信局、县应急管理局、县公安局、县人社局、县工业园区管委会、县工会八家单位组成的事故评估工作组(以下简称“事故评估组”),对伊吾县弘润科技有限公司“6·11”高处坠落亡人事故防范和整改措施落实情况开展评估,评估结果如下:
一、评估工作过程
为认真落实党中央、国务院决策部署,充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,事故评估组召开评估工作会议,进一步明确了职责分工,提出了评估工作要求。依据《伊吾县弘润科技有限公司“6·11”高处坠落亡人事故报告》(以下简称《事故调查报告》),梳理出对事故责任单位和人员及事故发生地政府、有关部门的责任追究建议及事故防范和整改措施,形成评估清单,推进评估工作落实。
事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式,深入开展了事故整改措施落实情况检查,并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况,核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题,及时向伊吾县弘润科技有限公司反馈,并提出整改落实建议。
二、总体评估意见
事故评估组认为:政府相关单位、事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理,事故防范和整改措施建议全部得到落实;事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上,能够举一反三,强化了安全责任落实,加强了企业安全管理,提升了企业本质安全水平。
三、事故防范和整改措施落实情况
《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下:
(一)事故责任追究落实情况
1.对事故责任单位追究落实情况
(1)伊吾县弘润科技有限公司,伊吾县应急管理局对伊吾县弘润科技有限公司处以了200000元(大写:贰拾万元整)的罚款。
(2)神木鑫耀旭建筑安装有限公司,伊吾县应急管理局对神木鑫耀旭建筑安装有限公司纳入伊吾县工业园区黑名单并处以500000元(大写:伍拾万元整)的罚款。
2.对事故责任人员追究落实情况
(1)雷殿兵,伊吾县弘润科技有限公司总经理(法人),伊吾县应急管理局对雷殿兵处以82530元(大写:捌万贰仟伍佰叁拾元整)罚款的行政处罚。
(2)薛涛,神木鑫耀旭建筑安装有限公司总经理。伊吾县应急管理局对薛涛处以86400元(大写:捌万陆仟肆佰元整)罚款的行政处罚。
(3)薛和平,神木鑫耀旭建筑安装有限公司项目负责人兼安全员(安全负责人)。伊吾县应急管理局对薛和平处以54000元(大写:伍万肆仟元整)罚款的行政处罚。
(4)郝光耀,伊吾县弘润科技有限公司安环部部长。伊吾县应急管理局暂停了郝光耀安全生产有关资质3个月并处以32990元(大写:叁万贰仟玖佰玖拾元整)罚款的行政处罚。
(5)蔡文举,伊吾县弘润科技有限公司安环部安全管理人员。伊吾县应急管理局暂停了蔡文举安全生产有关资质3个月并处以21640元(大写:贰万壹仟陆佰肆拾元整)罚款的行政处罚。
(6)李发德,伊吾县弘润科技有限公司安环部安全管理人员。伊吾县应急管理局暂停了李发德安全生产有关资质3个月并处以9600元(大写:玖仟陆佰元整)罚款的行政处罚。
(7)贺学荣,神木鑫耀旭建筑安装有限公司施工技术负责人。对事故发生负有重要责任,涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,有重大责任事故罪情节的,已移交公安机关。
以上处罚均由伊吾县应急管理局进行处理,罚款已于2024年9月20日上缴国库。
(二)事故企业整改落实情况
1.落实安全生产主体责任,加强安全生产管理。一是补齐制度短板。组织各专业部门梳理公司安全管理制度,查漏补缺,新增制度5个,修订完善制度3个,目前,公司各类安全管理制度共计41个,均已装订成册并严格执行。二是建立健全安全生产责任制。完善从主要负责人到一线岗位员工的全员安全生产责任制66个;进一步细化考核细则及奖励机制,激发全员落实安全责任的内生动力。
2.深化隐患排查治理,强化风险源头管控。一是坚持专项检查与日常巡查相结合,全面排查各类潜在风险,建立问题隐患台账,实行分类管理、闭环整改。截至目前,各部门、各车间累计开展隐患排查11次,排查问题隐患192条,均已按“五定原则”整改到位。二是完善内部隐患举报奖励制度。鼓励全体员工主动识别和上报安全隐患,并按照风险隐患等级给予一定物质奖励。截至目前,共奖励班组/个人25次,累计发放奖励金额0.35万元,切实营造了人人查隐患,人人讲安全的良好氛围。
3.汲取事故教训,全面提升特殊作业精细化、规范化管理水平。一是建成并应用特殊作业在线审批与管理系统,全面实现特殊作业“线上办票、线上审批”,提升审批效率与规范性。同时,公司安环部每日对次日计划开展的特殊作业进行风险研判,依据风险等级实行特殊作业分级管控、清单化管理。二是建成应用人员定位系统,新增人员集聚智能报警功能,强化对高风险作业区域的人员密度控制。三是加强作业过程安全管控。公司各级管理人员、安全管理人员密切配合驻企服务队,每日下沉作业现场对作业人员操作进行监督检查,确保其严格遵循安全规程与标准化流程,及时纠正违章行为。
4.规范承包商全流程管控。一是修订完善公司内部《承包商安全管理制度》,并按照《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、退出及黑名单管理办法》,结合实际,制定公司《承包商准入、退出及黑名单管理办法》,进一步明确细化承包商入厂资质审核标准、安全培训内容、作业报备流程等。二是加强承包商日常管理。实施覆盖安全、操作规程、应急处置等重要内容的安全培训,并通过流程衔接与责任连带,将其作业活动无缝融入公司整体安全管理框架,实施统一标准、同等考核。截至目前,公司已开展承包商教育培训4次,受教人数696人次;下发承包商安全考核通报101份,共计考核金额11.04万元。
5.强化安全教育培训,提升全员安全素养。一是针对高处、受限空间及动火等危险特殊作业,主动邀请行业专家开展专项培训,详细讲解作业流程、安全规范和注意事项,确保员工熟练掌握操作技能。截至目前,公司已组织开展相关培训10批次,受教人员854人次。二是注重监护人员素质能力管理。严格执行监护人先培训后考核、合格后持证上岗的制度,确保其具备必要的安全知识与应急处置能力;同时,建立监护人员个人监护档案,完整记录培训、考核及现场履职情况;实施监护人资格动态管理与定期复审。对复审不合格或履职不到位的监护人员,采取再培训、暂停或取消监护资格等措施,确保监护队伍持续满足现场安全监护要求。
6.筑牢应急救援防线,提升实战处置水平。一是定期组织救援知识和技能培训,邀请专业救援人员进行授课和实操演练,使救援人员掌握科学的救援方法和正确的防护措施,杜绝盲目施救。二是针对公司存在的危险介质和可能发生的生产安全事故特点、危害等,梳理公司应急装备、物资和器材,查漏补缺,补充采购苏生器2个、正压式呼吸器20套、正压式呼吸器气瓶20个、便携式压缩氧自救器70个、全面罩防毒面具(含CO滤毒罐)30套、防火毯10条。三是加强应急演练,减少次生事故发生,截至目前,公司已开展各类应急演练5次,有效提升了员工在事故状态下应对各类突发事件的快速反应能力及应急救援能力。
7.加强安全文化建设,提升安全意识。通过开展总经理“安全生产大讲堂”、安全知识竞赛、张贴安全生产标语、手绘漫画比赛、查找身边安全隐患评比等活动,推动安全文化深入人心,逐步实现全员从“要我安全”到“我要安全”的转变。截至目前,公司共开展各类安全文化活动4次,参与人数162人次,奖励金额1.6万余元。
(三)行业监管部门整改落实情况
1.伊吾县应急管理局切实举一反三,一是通过建立“专家+执法+检查”的工作机制,帮助涉事企业深入排查整治各类风险隐患。截至目前,伊吾县应急管理局已对该企业开展执法检查3次,下发限期责令整改指令书3份。二是用好约谈通报、警示教育、工作提醒等手段,倒逼涉事企业加强安全生产管理、配齐配强安全管理人员,从严规范特殊作业现场安全管控,切实筑牢安全生产防线。
2.伊吾县工业园区管委会统筹安全管家、河南能化专家力量,密切配合驻企服务小组,一是涉及企业开停车、焖启炉等高风险作业,及时研判作业风险,审核作业安全管控方案等。二是举一反三,组织监管力量下沉16家危险化学品企业开展特殊作业安全培训,讲解特殊作业注意事项及监护人职责,组织开展监护人培训16场次179人次,对19名考试未及格、无法履行监护职责人员进行了更换,有效净化了企业监护人队伍。三是伊吾县工业园区组织第三方安全管家对企业就特殊作业方面开展培训,目前已培训2场次,参训人员110人次。
3.加强承包商管理。伊吾县工业园区管委会联合伊吾县应急管理局修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、退出及黑名单管理办法》,在征求相关部门及企业意见建议后向园区企业下发该管理办法,要求企业严格按照制度对承包商进行管理和备案,截至目前,已审核备案承包商98家,5家因资质不符、造成重大社会不良影响的承包商被纳入黑名单。
四、下一步工作建议
伊吾县弘润科技有限公司需要在突出安全生产主体责任、进一步完善全员安全生产责任制、细化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、强化应急处置能力上做实做细做深入。
(一)严格落实企业安全生产主体责任。一是深入学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》《危险化学品特殊作业安全管理规范》(GB30871-2022)等法律法规和行业规范标准,刚性执行企业内部安全管理制度,完善岗位安全操作规程和隐患排查治理长效机制。二是配齐配强安全管理人员,严格落实安全管理人员持证上岗和全员安全培训考核制度,倒逼企业安全管理人员认真规范履职。三是保障安全生产投入。重点加强企业安全生产领域资金、物资、技术及人员投入,有效改善安全生产条件,推进安全生产标准化与信息化建设,切实提升企业本质安全水平。
(二)加强特殊作业安全管理。一是严格执行《危险化学品特殊作业安全管理规范》(GB30871-2022)规定,细化动火、受限空间、高处等八大特殊作业的安全审批流程和现场管控措施,全面推行作业票证电子化管理和全过程视频监控,确保特殊作业风险受控、规范有序。二是深化安全“零容忍”管理机制试点建设。对从业人员“反三违”行为,一经查实立即解除劳动合同,形成警示震慑效果,坚决从源头杜绝“反三违”行为。三是严格实施监护人考核与持证上岗管理,建立监护人资格准入、专项培训、定期复审及履职评估机制,对复审考核不合格或现场履职不到位的坚决取消监护资格,确保监护队伍专业可靠。
(三)强化安全风险管控和隐患排查治理工作。一是建立“厂区-车间-班组”三级隐患排查机制,明确各级职责、排查频次与重点内容。二是依托安全风险分级防控和隐患排查治理机制平台,动态跟踪各类自查安全隐患整改进度,严格落实“措施、责任、资金、时限和预案”五到位要求,做好闭环管理、彻底整改。三是持续推行内部事故隐患举报奖励制度。切实畅通举报渠道,对核查属实的有效举报,根据隐患等级和风险程度给予举报人相应物质与精神奖励,营造“人人都是安全员”的浓厚氛围。
(四)强化安全教育培训,提高从业人员安全意识。一是健全三级安全教育规划方案,对公司级、车间级、班组级的安全教育大纲进行论证,形成相对固定的教材资源。二是推动培训方式创新,结合岗位实际开展案例教学、现场实操多形式培训,主动对接应用伊吾化工安全技能实训基地,进一步提高安全教育培训质量。三是优化线下技能评估方式,杜绝“签到式”学习,将安全培训评估转移到现场,重点关注提问、演示及日常行为表现,检验安全培训实际效果。
(五)聚焦实战能力提升,扎实做好应急演练工作。一是科学制定年度应急演练计划,针对不同风险类型和岗位特点,组织开展专项、综合及双盲演练,突出演练的突发性与真实性。二是强化演练过程管控与效果评估,注重演练流程衔接、部门协同与现场处置,演练结束后及时组织复盘总结,针对薄弱环节制定改进措施并跟踪落实。三是推动应急演练常态化与制度化,将演练成效纳入安全管理考核体系,不断提升全员应急响应和协同处置能力,切实筑牢安全生产最后一道防线。
附件:1.问题清单
2.工作建议清单
3.经验做法清单
“6·11”事故评估工作组
2025年10月24日
附件1
问题清单
1.安全培训流于形式,现场施工人员安全意识淡薄。一是鑫耀旭公司未对员工开展三级安全教育,日常开展的培训未进行考评,培训效果未验证;二是培训内容未结合现场实际开展,培训效果差;三是弘润公司厂级安全教育考试卷内容与培训内容不一致。
2.安全管理制度未有效落实。一是弘润公司建立了《承包商管理制度》,明确了考核内容,但考核制度未有效落实,现场违章批评教育为主,未按制度对责任单位和人员进行考核,未建立考核台账;二是鑫耀旭公司管理规章制度内容编制与项目实际严重不符,制度未落实。
3.未落实承包商安全资质审核制度。一是弘润公司未按照《承包商管理制度》对鑫耀旭公司安全生产工作进行统一管理;二是鑫耀旭企业负责人、项目负责人、安全管理人员无相关资质证书;三是田元生(死者)未取得高处作业证,高处临边作业无证上岗;四是田元生(死者)入厂前未进行健康体检,身体健康状况不明,死者生前服用降压药品。
4.安全管理人员不足。一是鑫耀旭公司管理组织架构项目经理和安全管理人员由同一人员薛和平担任;二是公司施工人员约70人,现场安全员仅有1人,无法满足施工现场安全管理要求。
5.安全风险管控失效。一是鑫耀旭公司未对作业人员开展作业前安全技术交底;二是鑫耀旭公司隐患排查记录未闭环管理,弘润公司未对承包商隐患排查管理闭环管理,对重复发生的问题临边防护栏缺失未进行举一反三整改;三是工程施工方案未对项目过程中存在的风险进行风险辨识和制定针对性控制措施;四是施工现场存在安全隐患多,施工平台坑洞未做有效防护,生命线设置不牢固,起不到防护作用。
6.企业员工文化水平低。鑫耀旭公司施工人员流动大,施工人员学历多为小学初中学历,文化水平低,安全素质差,缺少对自身岗位存在的风险辨识能力。
7.岗位安全生产责任不清楚、不落实。鑫耀旭公司安全员薛和平(安全负责人)对自身安全职责不清楚,未有效履行自身岗位职责。