2024年3月27日00时16分，新疆同顺源能源开发有限公司发生一起煤气中毒亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失157.25万元。伊吾县人民政府组织对该事故进行了调查，并于2024年5月22日批复同意事故调查报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由伊吾县人民政府党组成员、副县长为组长，伊吾县应急管理局、伊吾县检察院、伊吾县纪委监委、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会、伊吾县工会七家单位组成的事故评估工作组（以下简称“事故评估组”），对新疆同顺源能源开发有限公司“3·27”煤气中毒亡人事故事故防范和整改措施落实情况开展评估，评估结果如下：

一、评估工作过程

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，事故评估组召开评估工作会议，进一步明确了职责分工，提出了评估工作要求。依据《新疆同顺源能源开发有限公司“3·27”煤气中毒亡人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），梳理出对事故责任单位和人员及事故发生地政府、有关部门的责任追究建议及事故防范和整改措施，形成评估清单，推进评估工作落实。事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式，深入开展了事故整改措施落实情况检查，并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况，核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题，及时向新疆同顺源能源开发有限公司反馈，并提出整改落实建议。

二、总体评估意见

事故评估组认为：政府相关单位、事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理，事故防范和整改措施建议全部得到落实；事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上，能够举一反三，强化了安全责任落实，加强了企业安全管理，提升了企业本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下：

（一）事故责任追究落实情况

1.对事故责任单位追究落实情况

（1）新疆同顺源能源开发有限公司，伊吾县应急管理局对新疆同顺源能源开发有限公司处以了1200000元（大写：壹佰贰拾万元整）的罚款。

2.对事故责任人员追究落实情况

（1）马骁骏，新疆同顺源能源开发有限公司董事长，对马骁骏处以67255万元（大写：陆万柒仟贰佰伍拾伍元整）罚款的行政处罚。

（2）石小磊，新疆同顺源能源开发有限公司总经理，对石小磊处以44837元（大写：肆万肆仟捌佰叁拾柒元整）罚款的行政处罚。

（3）于恒仁，新疆同顺源能源开发有限公司安全总监。对于恒仁处以44550元（大写：肆万肆仟伍佰伍拾元整）罚款的行政处罚。

（4）张想东，新疆同顺源能源开发有限公司安环部部长，对张想东处以46029元（大写：肆万陆仟零贰拾玖元整）罚款的行政处罚。

（5）高金仓，新疆同顺源能源开发有限公司生产部三班班长，对高金仓处以31705元（大写：叁万壹仟柒佰零伍元整）罚款的行政处罚。

以上处罚均由伊吾县应急管理局进行处理。罚款已于2025年6月30日上缴国库。

3.对政府及相关部门人员的党纪政纪处分

许小龙，伊吾县应急管理综合行政执法大队队长，未严格履行安全生产监管责任，对新疆同顺源能源开发有限公司隐患排查不到位，对事故发生负有安全监管责任。2024年6月24日伊吾县纪委监委对许小龙给予诫勉谈话。

（二）事故企业整改落实情况

1.强化隐患排查，筑牢安全防线。一是企业进一步压实安全生产主体责任，由总经理带头深入一线，牵头开展各类专项隐患排查，确保排查无死角、无盲区。截至目前，总经理带头排查隐患7次，发现隐患119条。二是建立健全隐患排查奖励机制，通过明确奖励标准、简化申报流程等方式，充分调动员工参与隐患排查的积极性与主动性，推动企业员工安全生产责任制落到实处，形成“人人参与、齐抓共管”的安全管理氛围。截至目前，共查出隐患11条，奖励11人次，奖励金额0.475万元。

2.分层施训+创新形式+严考促学，全面提升培训实效。一是分层分类施训，按管理层、作业人员等岗位特点定制课程，聚焦规章制度、作业规程等核心内容，提升培训精准度。二是创新培训形式，强化学习效果。采用“理论+案例+应急演练”模式，累计完成线下培训23场，培训人数954人次。三是严格考核反馈。实行全流程考核管理，不合格者补考重训，各级人员考核通过率达到100%，作业人员对安全措施掌握熟练度显著提升。

3.推进炭化炉改造，以系统提升、保障安全。投入3.5亿元专项资金，全力推进炭化炉升级改造工程，系统性考量生产效能、操作便捷性与管理科学性的深度融合。通过这一系列升级举措，企业现已实现监控视频全覆盖、一键焖炉，自动化控制联锁，自动化加煤。其显著提升了炭化炉运行的稳定性，更从根本上减少了现场操作人员数量，降低了人为操作失误的风险，也为企业构建更高效、更安全、更可持续的生产模式奠定了坚实基础。

4.紧扣事故救援短板开展演练，筑牢一线应急防护墙。严格按照演练计划开展演练，结合本次一氧化碳中毒事故救援存在的盲目施救问题，重点突出现场处置措施的演练，加强班组长及现场操作人员的演练，通过多次开展盲演等方式，进一步提高和强化一线员工的应急处突能力和水平，坚决杜绝由于盲目施救造成的人员伤亡。截至目前，共开展演练6次，其中公司级2次，班组级4次，参与人数共201人次。

5.完善制度补短板，严罚促落实。一是组织各专业部门针对企业安全管理制度进行梳理，查漏补缺，及时补充完善安全管理规章制度，同时进一步完善责任制、考核细则和奖励机制，补齐了制度中的短板。截至目前，新增管理制度5个，修订制度17个。二是严格开展考核工作，按照安全管理考核制度，确保制度严格有效落实，真正形成制度管人的良好格局。截至目前，共考核12人次，处罚10500元；奖励13人次，奖励金额0.7万元。

6.结合企业实际情况不断提高人员待遇，鼓励员工进行学历提升，持证上岗，制定相应的奖补办法和规章制度，提高员工提升学历的积极性，激发员工学习热情。截至目前，提升至大专学历人员16人，提升至本科学历2人，取得特种作业证41人。

（三）行业监管部门整改落实情况

1.伊吾县应急管理局深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，通过“专家+执法”的模式对新疆同顺源能源开发有限公司开展全方位的隐患排查和执法，截至目前共对新疆同顺源能源开发有限公司执法检查11次，下发限期责令整改指令书11份，行政处罚1次，罚款金额1.9万元。

2.伊吾县园区管委会通过入企讲解安全知识，开展专题培训会、户外宣传、联合应急局组织应急演练、发放宣传标语、观看警示教育片等方式开展安全教育宣传。截至目前，已开展入企宣传15场次，邀请专家开展专项培训6场次，累计发放宣传品700余份，进一步提升企业职工安全意识，营造“人人讲安全，人人会应急”的安全生产氛围。

3.伊吾县工业园区组织第三方安全管家对企业就特殊作业方面开展培训，目前已开展培训2场次，参训人员110人次。

4.加强承包商管理。伊吾县工业园区联合应急管理局修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、推出及黑名单管理办法》，征求相关部门及企业意见建议后向园区企业下发，要求企业严格按照制度对承包商进行管理和备案，截至目前，上报备案承包商134家次，审核合格123家次（承包商96家，其中部分承包商在多家危化企业施工，备案重复）列入园区黑名单的承包商4家。

四、下一步工作建议

新疆同顺源能源开发有限公司需要在突出安全生产主体责任、进一步完善全员安全生产责任制、细化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、强化应急处置能力上做实做细做深入。

（一）严格落实企业安全生产主体责任落实。深入学习《中华人民共和国安全生产法》，推动全员安全生产责任制与双重预防机制全面落地。加大对哈密市安全生产相关政策制度的研习力度，严格按照《哈密市危险化学品领域安全提升专项行动方案》、《伊吾县危险化学品领域安全提升专项行动任务清单》的各项要求。不断强化安全生产领域的资金、物资、技术及人员保障投入，着力改善安全生产条件，推进安全生产标准化与信息化建设，切实提升企业本质安全水平。

（二）强化安全教育培训，提高从业人员安全意识。一是健全三级安全教育规划方案，对公司级、车间级、班组级的安全教育大纲进行论证，形成相对固定的教材资源。二是丰富教育形式，加大视频、音频等媒体的运用力度，在教育内容上兼顾规程制度学习与事故案例分析，在形式上融合课堂讲解与现场示范。三是优化线下技能评估方式，杜绝“签到式”学习，将应知应会的评估转移到现场，重点关注提问、演示及日常行为表现，引导员工参与案例分析，学会举一反三识别并防范风险。​

（三）切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。精准把握安全生产的特性与规律，全面实施安全风险分级管控，始终坚持风险预控、关口前移的原则。系统梳理分析主要安全风险、薄弱环节及突出问题，进一步加强隐患排查治理，制定切实有效的防控举措。

（四）要聚焦实战能力提升，扎实做好应急演练工作。一是按风险特点制定年度计划，确保高危环节、重点岗位演练全覆盖，杜绝形式化；二是增加“盲演”“突击练”，设置跨岗位、跨部门的复杂场景进行演练，锤炼快速处置与联动能力；三是演练后必复盘，建立问题整改清单，限期闭环，结果纳入安全考核，切实把演练成效转化为应急硬实力。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

“3·27”事故评估工作组

2025年8月1日

附件1

问题清单

1.相关安全管理制度不完善。公司发布了《安全（责任制）

考核实施细则》，细则中规定了违反规章制度对部门的考核记分和责任人员的处罚金额，但未建立对部门考核记分的相关制度，也未落实部门记分措施。

2.安全考核制度未有效落实。一是2024年安全管理考核的两次违章，未按照《安全（责任制）考核实施细则》对相关责任人员进行处理；二是公司级自查隐患排查清单中部分问题已构成《安全（责任制）考核实施细则》考核项，但未进行考核。

3.现场作业人员安全培训不到位，安全意识淡薄。一是班组安全活动、培训教育形式单一，只开展了文字性培训，未开展事

故警示教育培训，缺少班组级现场处置方案演练，抽查员工对空气呼吸器佩戴不熟练；二是事故救援中存在盲目施救，在1至4号炉启炉期间，班长高金仓违章指挥眼成福到炭化炉炉顶寻找马应成（死者），眼成福在随身携带的四合一报警的情况下未撤离炉顶，依然寻找马应成（死者）。

4.企业生产设备自动化较低。企业所使用生产工艺流程较为落后，生产设备较为老旧，在一些安全风险较高生产环节未实现

无人化和自动化，导致部分岗位固有安全风险较高，安全风险管

控难度加大。

5.企业员工文化水平低。该企业员工128人除管理人员外，

大部分为初中学历，文化水平较低，主动接受安全教育的意识差。

6.员工对自身岗位存在的风险不熟悉。现场询问操作人

员对自身存在风险回答不全，存在侥幸心理，对自身岗位应急处

置措施不熟悉。

7.GDS报警台账记录不全。《中控室有毒（可燃）气体监测报警处理记录表》只记录到2024年3月22日，缺失22日以后的报警记录。

附件2

工作建议清单

一、筑牢责任根基，压实全链条安全管理。以事故反思为起点，重构“一把手负总责、分管领导具体抓、岗位人员直接担责”的责任体系。对照《中华人民共和国安全生产法》及行业规范，细化全员安全生产责任制清单，将焦炉、煤气净化等高危环节的安全责任落实到具体班组和个人。定期组织管理层开展“安全责任回头看”活动，重点核查双重预防机制在各生产环节的落地情况，对责任悬空、措施空转等问题实行“一票否决”。同时，按季度评估安全生产资金、专业技术人员配置等保障力度，确保满足焦炉维护、煤气泄漏检测等特殊作业需求。​

二、聚焦高危环节，强化风险精准管控。针对焦化厂煤气泄漏、高温烫伤、中毒窒息等典型风险，建立“风险分级—措施匹配—动态更新”机制。组织工艺、设备、安全等专业人员，对推焦车作业、荒煤气管道检修、酚氨废水处理等环节开展专项风险辨识，绘制“红橙黄蓝”四色风险分布图，明确各等级风险的管控责任人与应急处置流程。特别要加强对厂区受限空间的隐患排查，采用红外检测、气体分析等技术手段，替代传统人工巡检，每周形成隐患清单并实行“销号管理”。

三、升级培训演练，提升应急处置硬实力。强化三级安全教育体系，将焦化行业典型事故案例（如煤气爆炸、焦油着火等）纳入必修内容，针对新员工、转岗人员开展“理论+实操+应急”全周期培训。每月至少组织1次针对性应急演练，重点检验班组级初期处置能力，如煤气泄漏时的警戒设置、风向判断、点火源控制等，演练后必须开展复盘，将暴露的问题转化为培训重点。同时，配齐空气呼吸器、防爆工具等应急物资，每半月核查一次完好率，确保“拿得出、用得上”。​

四、严抓设备管理，夯实本质安全基础。建立焦化设备全生命周期管理档案，对焦炉炉体、煤气管道、特种设备等实行“定期检测+状态监测”双轨制。针对事故中可能涉及的皮带运输机、泵类设备等，严格执行“班前检查、班中巡检、班后保养”制度，将固态泄漏（如煤尘、焦油泄漏）纳入设备泄漏点管理体系，制定专项清理与维护标准，杜绝积料自燃、设备卡涩等隐患。推进设备信息化建设，在关键部位安装温度、压力、气体浓度传感器，实现数据实时上传与异常报警，通过技术手段减少人为操作风险。​

五、重塑安全文化，凝聚全员参与合力。以“事故警示日”为契机，开展安全大讨论、隐患“随手拍”等活动，让员工深刻认识事故对个人、家庭和企业的影响。完善举报奖励机制，对发现重大隐患、制止违规操作的员工给予重奖，畅通“班组—车间—公司”三级反馈渠道。每月评选“安全明星班组”“隐患排查能手”，将安全表现与绩效薪酬、晋升机会直接挂钩，逐步扭转“要我安全”为“我要安全”的意识，最终形成“人人警惕风险、事事严守规程”的安全生态。

附件3

经验做法清单

一、隐患排查治理方面。一是企业压实安全生产主体责任，由总经理带头深入一线开展专项隐患排查，确保无死角、无盲区。二是建立健全隐患排查奖励机制，明确奖励标准、简化申报流程，调动员工参与积极性，形成“人人参与、齐抓共管”氛围。

二、安全培训教育方面。一是实施分层分类施训，按管理层、作业人员等岗位特点定制课程，聚焦核心内容提升培训精准度。二是创新培训形式，采用“理论+案例+应急演练”模式，引入线上平台。三是严格全流程考核管理，不合格者补考重训，提高各级人员考核通过率，提升作业人员对安全措施的掌握熟练度。

三、设备升级改造方面。一是投入3.5亿元推进炭化炉升级改造，系统考量生产效能、操作便捷性与管理科学性。二是技术选型采用行业领先智能化控制系统，操作设计融入人机工程学理念，管理体系搭建实时数据监控平台。三是通过提升设备运行稳定性，减少现场操作人员数量，降低人为操作失误风险，奠定高效安全可持续的生产模式基础。

四、应急演练提升方面。一是针对一氧化碳中毒救援中盲目施救问题，以现场处置演练为核心，重点培训班组长及操作人员，通过案例复盘、流程拆解、实操演练来规范应急操作。二是开展不预设场景的“双盲”演练，随机指定地点和人员，考验快速反应与协同能力。演练后复盘评估，梳理问题并整改，锤炼一线员工应急硬功。

五、制度建设完善方面。一是组织多部门联合梳理现有安全管理制度，对照法规、标准及运营实际，排查空白、滞后、模糊等问题，通过“新增、修订、废止”动态完善，确保与生产实际匹配。二是强化考核闭环管理。将制度落实纳入绩效考核，考核内容兼顾基础项与现场执行刚性相结合，对执行不到位问题“一票否决”并溯源追责，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，形成制度管人长效格局。

六、人员素质提升方面。一是以“待遇留人、成长育人”为导向，建立与能力贡献匹配的薪酬机制，动态调整薪资，对关键岗位、技术骨干予以差异化补贴，增强归属感。二是构建成长激励体系，将学历提升、持证上岗奖补办法制度化，给予学费补贴、技能津贴，优先晋升，推动员工主动成长。​

“3·27”事故评估工作组签到册