2023年12月5日22时13分，哈密恒有能源化工科技有限公司(以下简称恒有能源有限公司)聚丙烯装置发生一起受限空间亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失180.25万元。伊吾县人民政府组织对该事故进行了调查，并于2023年12月29日批复同意了事故调查报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以伊吾县政府党组成员、副县长为组长，伊吾县应急管理局、伊吾县纪委监委、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会六家单位相关负责人为组员的伊吾工业园区哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空间亡人事故评估组(以下简称“事故评估组”)，依法对事故防范和整改措施落实情况开展评估，评估结果如下：

一、评估工作过程

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，事故评估组召开评估工作会议，进一步明确了职责分工，提出了评估工作要求。依据《哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空间亡人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），梳理出对事故责任单位和人员及事故发生地政府、有关部门的责任追究建议及事故防范和整改措施，形成评估清单，推进评估工作落实。事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式，深入开展了事故整改措施落实情况检查，并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况，核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题，及时向哈密恒有能源化工科技有限公司反馈，并提出整改落实建议。

二、总体评估意见

事故评估组认为：事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理，事故防范和整改措施建议全部得到落实；事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上，能够举一反三，强化了安全责任落实，加强了企业安全管理，提升了企业本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下：

（一）事故责任落实情况

1.对事故责任单位追究落实情况

（1）哈密恒有能源化工科技有限公司，伊吾县应急管理局对哈密恒有能源化工科技有限公司处以了600000元（大写：陆拾万元整）的罚款。

2.对事故责任人员追究落实情况

（1）郭金宝，哈密恒有能源化工科技有限公司总经理，伊吾县应急管理局对郭金宝处以了167019元（大写：拾陆万柒仟零壹拾玖元整）罚款的行政处罚。

（2）许靖，哈密恒有能源化工科技有限公司副总经理，伊吾县应急管理局对许靖处以了130192元（大写：拾叁万零壹佰玖拾贰元整）罚款的行政处罚。

（3）周树林，哈密恒有能源化工科技有限公司设备副总。伊吾县应急管理局对周树林处以了17750元（大写：贰万柒仟柒佰伍拾元整）罚款的行政处罚。

（4）白小林，哈密恒有能源化工科技有限公司安环部部长，伊吾县应急管理局暂停了白小林安全生产有关资质3个月并处以了16080元（大写：贰万陆仟零捌拾元整）罚款的行政处罚。

（5）田辽平，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯车间副主任，伊吾县应急管理局对田辽平处以了22970元（大写：贰万贰仟玖佰柒拾元整）罚款的行政处罚。

（6）马志远，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯车间四班班长，伊吾县应急管理局对马志远处以了29592元（大写：贰万玖仟伍佰玖拾贰元整）罚款的行政处罚。

一是哈密恒有能源化工科技有限公司免去了白小林安环部长职务，二是以上罚款已于2024年11月19日前上缴国库。

（二）事故企业整改落实情况

1.强化安全培训，规范作业流程。一是针对受限空间作业和盲板抽堵等特殊作业，邀请行业专家开展专项培训，详细讲解作业流程、安全规范和注意事项，确保员工熟练掌握操作技能。截至目前，哈密恒有能源化工科技有限公司针对特殊作业的培训组织开展了23批次，参加培训1048余人次。二是对所有涉及特殊作业的员工进行考核，考核合格后方可上岗作业，从源头上提高员工准入门槛，把人的风险管控关口前移。截至目前，淘汰文化水平低、安全素质差的员工6人。

2.加强安全警示教育，提高员工安全意识。一是结合12·05受限空间事故原因分析，由主要负责人组织车间人员模拟还原事故现场及过程，拍摄事故警示教育片，组织企业员工观看事故警示教育片9次，参加213人。二是加强对现场作业的管理，对违反安全规定的员工进行扣分和处罚，并进行全场通报批评，做到一人违章，全厂警示。事故发生后至今，现场违章考核处罚197次，处罚金额10.68万元。

3.持续开展隐患排查治理工作。建立健全重大生产安全事故隐患排查治理制度，制度落实情况纳入年底绩效考核标准。压实全员安全生产责任，发挥全员在安全生产工作应有的作用。截至目前，组织各部门、各车间共开展13次专项隐患排查，排查问题隐患478条，并按照“五定原则”已全部整改完成。

4.筑牢应急救援防线，提升实战处置水平。一是定期组织救援知识和技能培训，邀请专业救援人员进行授课和实操演练，使救援人员掌握科学的救援方法和正确的防护措施，杜绝盲目施救。二是针对现场应急救援器材使用和应急救援组织人员开展了6次现场培训及考核工作，确保事故状态下能够正确使用应急救援器材，减少次生事故发生。

5.培育安全文化，营造良好氛围。一是通过在公司内部开展安全知识、安全演讲等比赛活动，营造浓厚的安全氛围，使安全文化深入人心。截至目前，开展各类安全文化活动6次，参与人数70人次，奖励金额3600元。二是建立健全企业内部奖励机制，鼓励企业员工查找身边隐患，按照隐患风险等级进行奖励，营造人人查隐患，人人讲安全的良好氛围。同时对排查隐患较多的车间及集体按照企业奖励机制进行奖励。截至目前，共奖励50次，发放奖励金额6.095万元。

（二）政府部门整改落实情况

1.县应急管理局要按照相关规定加强对检维修的监督管理力度，进行了全覆盖拉网式专项检查，主要针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为开展大起底，同时加大对“三违”行为的查处力度，发现“三违”行为顶格处罚，持续保持对“三违”行为的高压态势，杜绝“三违”行为，防范和化解检维修作业环节事故的发生。截至目前，查出“三违”行为12起，罚款金额46万元。

2.伊吾工业园区管委会深刻吸取事故教训。一是聘请专业第三方安全管家，为园区安全生产工作开展指导帮扶工作，加强专业安全监管力量。二是针对园区危险化学品生产企业、工贸企业、在建企业联合应急管理局、市场监督管理局、消防大队等行业主管部门开展联合检查。截止日前，开展各类排查整治共计262家次，发现问题隐患1546条，一般问题已申请延期整改，企业于大修期间完成整改，园区将持续督促完成整改。三是修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、推出及黑名单管理办法》，建立了园区承包商，将不符合要求的承包商列入园区黑名单，并向园区企业公示，截至目前，有4家承包商列入园区黑名单；

四、下一步工作建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。哈密恒有能源化工科技有限公司要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）加强特殊作业安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）的规定，严格落实各项安全管理措施，做到风险分析不到位不作业，风险管控措施落实不到位不作业，确保作业时安全风险得到有效管控，有效防止作业过程中的人身伤害，杜绝特殊作业过程中生产安全事故的发生。

（三）加强员工安全警示培训教育。一是按照《生产经营单位安全培训规定》《安全生产培训管理办法》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定加强员工《中华人民共和国安全生产法》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）等法律法规和行业规范标准的培训教育，提高企业员工安全生产知识水平和素质，强化员工安全意识，提升管理人员的安全管理能力，打牢夯实企业安全生产基础；二是加强警示教育，要针对此次事故认真反省，经常性组织开展此次事故的警示教育，避免好了伤疤忘了疼，从思想上提高对安全生产的重视。

（四）完善安全管理机构。一是企业安全总监要依法履行职责，发挥安全总监作用，在企业安全生产工作、生产经营和人事任免上提出合理意见建议；二是确保安全生产管理人员的稳定，尤其是安全总监人员的稳定，避免出现安全管理人员的频繁更换；三是配齐配强企业经营班子，实际控制人加大资金投入，要给企业配齐配强副总经理等企业生产经营班子，确保企业安全发展。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

“12·05”事故评估工作组

2025年6月20日

附件1

问题清单

1.特殊作业操作规程形同虚设。企业受限空间作业、盲板抽堵等特殊作业操作规程不落实，现场作业未按相关要求落实作业风险管控措施。一是受限空间作业操作规程不落实。事故发生时间的受限空间作业无相关作业许可，作业人员进入受限空间作业时未佩戴四合一气体检测仪，施救人员救援时未佩戴长管式呼吸器和四合一气体检测仪，受限空间气体检测不符合GB30871-2022的要求，反应器R502A高度7.1米，气体分析仅在反应器顶部人孔向下1米处进行了采样分析，未对反应器底部和中部气体进行采样分析，受限作业票（0000243）计划作业时间为2023年12月5日16时10分，取样时间为15时30分，作业时间与取样时间间隔超过30分钟，作业人员未签字，作业开始时间未填写，作业风险不全，未辨识出中毒风险，受限空间作业进出人员、工具记录不全；二是盲板作业不规范。聚丙烯车间盲板抽堵作业票(HMHY-AQ-MC000047、HMHY-AQ-MC000048、HMHY-AQ-MC000050)无编制人，盲板票上盲板未进行编号，所在单位负责人未进行签字。R-502A受限空间作业应加11块盲板（20-PR-51006-R2E-P20出口、200-PG-51001-R1B放空气出口、高压氮气、E-508A至R-502A、25-PR-51006-R2E-P20入口、150-PG-51001A-R1E-P20入口、50-SL-51001-R2E入口、50-SL-51002-R2E入口、50-SL-51003-R2E入口、50-RV-51006-R2E出口、高纯氮入口）隔断所有进出管线，实际只加装3块盲板。安环部和车间对特殊作业审核审批流于形式，特殊作业管理混乱。

2.生产现场安全管理混乱。一是设备检维修作业无工艺交出，无R502A工艺交出方案和设备交出确认单，设备未进行工艺交出；二是现场工艺管线介质标识错误，R502A底部原设计为CO，经现场询问为高纯氮，现场标识仍为CO管线；三是变更管理混乱，R502A底部原设计为CO管线，后期改为高纯氮，无变更相关资料。

3.安全红线底线意识树的不牢。一是企业主要领导对安全生产不重视，履行企业主要负责人安全生产责任不到位，导致企业落实安全生产主体责任压力层层衰减，形成了企业员工思想上不重视安全生产工作，行动上不落实安全生产职责；二是安委会形同虚设，安委会未发挥作用，未专题研究企业存在的重大生产安全事故隐患，企业存在的多项重大生产安全事故隐患问题未组织召开安委会会议研究，导致重大事故隐患反复出现；三是上级股份公司对本企业安全生产指导监督少，对企业安全生产状况不清楚不了解。

4.安全管理体系混乱。一是企业安全管理制度不健全。未按照相关要求建立完善的安全管理制度，企业缺少部分安全管理制度，部分安全管理制度内容有缺失；二是安全管理制度不落实。企业实际安全管理与安全管理制度存在“两张皮”的问题，如企业特殊作业安全管理制度、变更管理制度等各项安全管理制度未得到有效落实；三是人员安全生产培训不到位。企业安全生产三级教育不落实，三级教育培训时长不足，车间级与班组级教育混为一谈，培训效果评估不规范；四是安全管理机构不健全。企业长期安全管理机构不健全，安全管理负责人不稳定，安人员更换频繁，企业2023年至今一共更换安全总监3人，其中2023年8月至12月期间无安全总监，具体工作由设备副总周树林负责。安环部副部长专业和学历不符相关要求，安全员安全管理能力水平差，相关业务知识欠缺，对法律法规和行业领域内的规范标准不熟悉。公司总经理对生产工艺较为熟悉，但自身对企业行政管理和安全管理方面有所欠缺，在统筹企业生产和安全上能力不足。

5.安全文化缺失。一是员工安全意识淡薄。由于企业员工年龄小，化工工作经验欠缺，对自己岗位存在的安全风险不清楚不了解，加之企业培训不到位，导致员工安全意识淡薄，对安全生产无敬畏之心；二是企业安全文化宣传不到位。企业安全生产文化只上墙，企业员工对企业安全文化不了解。

6.重大生产安全事故隐患问题突出。2023年至今共检查重大生产安全事故隐患7条，部分重大生产安全事故隐患反复出现，存在整改不彻底，问题隐患整改流于表面的问题，重大生产安全事故隐患突出。

附件2

工作建议清单

一、进一步落实企业安全生产主体责任。哈密恒有能源化工科技有限公司要开展内部安全隐患大排查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，确保安全生产，同时针对存在的问题做到举一反三，建立隐患整改五定表，确保问题隐患整改到位进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到施工作业的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

二、加强特殊作业安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）的规定，严格落实各项安全管理措施，做到风险分析不到位不作业，风险管控措施落实不到位不作业，确保作业时安全风险得到有效管控，有效防止作业过程中的人身伤害，杜绝特殊作业过程中生产安全事故的发生。

三、加强员工安全警示培训教育。一是按照《生产经营单位安全培训规定》《安全生产培训管理办法》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定加强员工《中华人民共和国安全生产法》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）等法律法规和行业规范标准的培训教育，提高企业员工安全生产知识水平和素质，强化员工安全意识，提升管理人员的安全管理能力，打牢夯实企业安全生产基础；二是加强警示教育，要针对此次事故认真反省，经常性组织开展此次事故的警示教育，避免好了伤疤忘了疼，从思想上提高对安全生产的重视。

四、完善安全管理机构。一是企业安全总监要依法履行职责，发挥安全总监作用，在企业安全生产工作、生产经营和人事任免上提出合理意见建议；二是确保安全生产管理人员的稳定，尤其是安全总监人员的稳定，避免出现安全管理人员的频繁更换；三是配齐配强企业经营班子，上级股份公司要给企业配备专业的安全经理人，统筹协调好企业生产和安全工作。

附件3

经验做法清单

一、强化安全培训，规范作业流程。一是针对受限空间作业、盲板抽堵等特殊作业，邀请行业专家开展专项培训，详细讲解作业流程、安全规范和注意事项，确保员工熟练掌握操作技能。二是定期组织救援知识和技能培训，邀请专业救援人员进行授课和实操演练，使救援人员掌握科学的救援方法和正确的防护措施，杜绝盲目施救。三是结合此次事故原因分析，组织车间人员模拟还原事故现场及过程，拍摄事故警示教育片，事故警示教育片作为事故警示教育宣传片，时刻警醒我们事故就发生在我们身边。

二、完善制度建设，强化制度执行。一是全面修订特殊作业操作规程，结合公司实际情况和相关法律法规要求，细化作业流程和安全标准，使操作规程更具科学性和可操作性。二是建立健全安全制度执行监督机制，明确各级管理人员的监督职责，定期对制度执行情况进行检查和评估，对违反制度的行为进行严肃处理，确保制度得到有效执行。三是在作业现场设置明显的安全警示标识和操作规程看板，提醒员工严格遵守制度和规范操作。

三、加强现场管理，改善作业环境。一是明确现场安全管理职责，划分责任区域，落实到人，确保每个作业区域都有专人负责安全管理工作。二是增加现场安全管理人员数量，加强对作业现场的日常巡查和监督，及时发现和纠正违规行为，清理现场杂物，确保安全通道畅通。三是定期对作业现场进行安全检查和风险评估，对发现的安全隐患进行登记建档，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改到位。

四、增强安全意识，严守安全红线。一是组织全体员工参加安全红线底线意识专题培训，深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，深刻汲取事故教训，提高员工对安全生产重要性的认识。二是在公司内部开展安全文化活动，如安全知识竞赛、安全演讲比赛、安全征文等，营造浓厚的安全氛围，使安全意识深入人心。三是将安全红线底线意识纳入员工绩效考核评比内容，对违反安全规定的员工进行扣分和处罚，事故发生后至2024年上半年，现场违章考核处罚3万余元，对安全工作表现突出的员工进行奖励，员工隐患上报奖励投入8万余元，激励员工自觉遵守安全规定。

五、优化管理体系，提升管理效能。一是对公司安全管理体系进行全面梳理和优化，明确各部门在安全管理工作中的职责和权限，建立健全沟通协调机制，确保安全管理工作的高效开展。二是引入先进的安全管理理念和方法，如风险管理、标准化管理等，完善安全管理制度和流程，提高安全管理的科学性和系统性。三是定期对安全管理体系的运行情况进行内部审核和管理评审，及时发现问题并进行改进，确保管理体系的持续有效运行。

六、培育安全文化，营造良好氛围。一是制定企业安全文化建设规划，明确安全文化建设的目标、任务和措施，将安全文化建设纳入企业发展战略。二是通过内部宣传栏、微信群、公众号等渠道，广泛宣传安全文化理念和安全知识，传播安全正能量，树立安全先进典型，引导员工积极参与安全文化建设。三是开展安全文化活动进班组、进岗位活动，鼓励员工自主开展安全讨论、安全分享等活动，形成人人讲安全、事事为安全、时时想安全、处处要安全的良好氛围。