2023年12月9日10时34分，新疆圣大一方生物科技有限公司(以下简称圣达一方有限公司)反应车间厂房顶棚发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失87.8万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由伊吾县人民政府党组成员、副县长为组长，县应急管理局、县检察院、县纪委监委、县农业农村局、县公安局、县劳动监察大队、县工业园区管委会、县工会8家单位组成的事故评估工作组（以下简称“事故评估组”），对新疆圣大一方生物科技有限公司“12·09”高处坠落亡人事故事故防范和整改措施落实情况开展评估，评估结果如下：

一、评估工作过程

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，事故评估组召开评估工作会议，进一步明确了职责分工，提出了评估工作要求。依据《新疆圣大一方生物科技有限公司“12·09”高处坠落亡人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），梳理出对事故责任单位和人员及事故发生地政府、有关部门的责任追究建议及事故防范和整改措施，形成评估清单，推进评估工作落实。事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式，深入开展了事故整改措施落实情况检查，并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况，核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题，及时向新疆圣大一方生物科技有限公司反馈，并提出整改落实建议。

二、总体评估意见

事故评估组认为：政府相关单位、事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理，事故防范和整改措施建议全部得到落实；事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上，能够举一反三，强化了安全责任落实，加强了企业安全管理，提升了企业本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下：

（一）事故责任追究落实情况

1.对事故责任单位追究落实情况

（1）新疆圣大一方生物科技有限公司，伊吾县应急管理局对新疆圣大一方生物科技有限公司处以了600000元（大写：陆拾万元整）的罚款。

2.对事故责任人员追究落实情况

（1）张坤，新疆圣大一方生物科技有限公司董事长，对张坤处以57797元（大写：伍万柒仟柒佰玖拾柒元整）罚款的行政处罚。

（2）赵建军，新疆圣大一方生物科技有限公司总经理。对赵建军处以48689元（大写：肆万捌仟陆佰捌拾玖元整）罚款的行政处罚。

（3）朱少峰，新疆圣大一方生物科技有限公司副总经理。对朱少峰处以38720元（大写：叁万捌仟柒佰贰拾元整）罚款的行政处罚。

（4）宋现勇疆圣大一方生物科技有限公司安全总监。对宋现勇暂停宋现勇安全生产有关资质3个月并处以31000元（大写：叁万壹仟元整）罚款的行政处罚。

（5）张颖，新疆圣大一方生物科技有限公司安环部部长。对张颖暂停张颖安全生产有关资质3个月并处以29063元（大写：贰万玖仟零陆拾叁元整）罚款的行政处罚。

（6）王海滨，新疆圣大一方生物科技有限公司维修车间主任。对朱少峰处以9258元（大写：玖仟贰佰伍拾捌元整）罚款的行政处罚。

一是以上处罚均由伊吾县应急管理局进行处理，罚款已于2025年6月30日上缴国库。二是新疆圣大一方生物科技有限公司2024年2月13日免去安全总监宋现勇、安环部长张颖的职务。

（二）事故企业整改落实情况

1.筑牢安全领导核心防线。一是强化负责人履职能力与会议规范：组织企业主要负责人及法定代表人参加安全生产专项培训，截至目前，主要负责人共培训80课时。二是修订《安全生产会议管理制度》，明确旺季每月、淡季每季度至少召开1次由主要负责人牵头开展包含法律法规、政策规范、安全风险分析研判等内容的安全生产专题会议，截至目前，共开展安全生产专题会议11次，共参与人数167人次。二是对安委会成员职责、任务分工、议事规则、职责范围等方面进行重新梳理，形成公司规章制度。同时每季度专题召开1次安委会会议，会议将隐患整改、安全投入、设备运行、部门履职等内容纳入安委会核心议题。截至目前，共开展安委会会议8次（至少8次）、参与人数113人次。

2.完善制度补短板，严罚促落实。一是组织各部门与第三方机构合作，以《中华人民共和国安全生产法》及相关行业标准为依据，梳理企业安全管理现存问题，进而制定配套管理制度，并且通过持续的优化完善，精准补齐了制度体系里的短板。截至目前，完善了14个制度，新增制度5个。二是进一步完善责任制、考核细则和奖励机制，将安全生产责任细化到每个部门、每个岗位乃至每个员工，形成“横向到边、纵向到底”的责任网络，确保责任无盲区、无死角，避免出现“两张皮”。截至目前，根据责任制落实情况考核6次，考核金额1500元，警示约谈4人，奖励6次，奖励金额2500元。三是对安全意识较差员工和承包商人员系统性开展安全教育培训，培训内容全面覆盖安全生产相关法律法规及行业规范、各岗位安全责任制、施工现场常见风险点的辨识方法与防控措施、特殊作业的操作规范，确保教育内容与实际作业场景紧密结合，切实提升施工人员的安全素养和实操能力。截至目前，共培训13场次，参与人数389人次。四是配齐配强安环部专职人员，严格审核从业人员资质，要求其具备化工安全管理经验且取得安全管理人员资格证，明确职责，确保各项安全工作有人负责，推动安全管理体系有效运转。截至目前，安环部新增2名专职安全管理人员。

3.规范承包商全流程管控。一是全面修订了《承包商安全管理制度》，同时结合企业实际情况，针对性制定了《承包商准入、退出及黑名单管理办法》，进一步明确并细化了承包商入厂资质审核标准、安全培训内容、作业报备流程，形成了覆盖承包商从准入到退出的全流程闭环管理体系，切实提升了承包商安全管理的规范性与实效性。二是依公司制度管理承包商，开展含安全、操作、应急内容的教育培训，通过流程对接与责任绑定将其纳入本单位管理体系，实施同等规范管控。截至目前，根据公司规章制度，对承包商教育培训6次，培训人数184人，考核6次，考核金额2500元。

4.强化学习，规范作业流程。一是通过观看警示教育片、学习《中华人民共和国安全生产法》等手段，提升员工安全意识。截至目前，观看警示教育片5场次，参与人数107人次，学习法律法规7场次，学习人数178人次。二是通过认真学习《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871），并针对特殊作业范畴、潜在风险、票证开具与审核流程开展系统性培训，有效规范了特殊作业行为。截至目前，特殊作业共培训6场次，培训人数95人次。

5.完善应急预案，强化应急演练。一是完善现场处置方案，在原有火灾、机械伤害、触电等六类事故处置措施基础上，新增有限空间作业、高处作业等重点风险的现场应急处置内容，明确风险识别、应急响应流程、救援措施及责任人，形成全覆盖的处置体系。二是补正备案手续，2024年4月已按规定向伊吾县应急管理局完成备案，备案流程合规、材料齐全。三是结合新增的重点风险现场应急处置内容，制定并开展专项演练。强化救援队伍的快速反应能力、现场处置能力以及各部门之间的协同配合能力。截至目前，已开展应急演练8次，参与人数240人次。

6.加强安全文化建设，提升安全意识。一是观看事故警示后鼓励3-5名员工从自身利益切入，预想事故对家庭的毁灭性打击。通过触及心灵的讲述，让“安全生产不仅是对企业负责，更是对自己和家人负责”的理念真正扎根于每位员工心中。截至目前，共分享交流18人次。二是积极创新安全文化载体，通过举办安全知识竞赛，让员工在答题比拼中巩固安全规范；开展主题演讲活动，邀请员工讲述身边的安全故事或感悟，以多元形式让安全文化渗透到日常工作中，形成“人人讲安全、事事为安全”的良好氛围。截至目前共开展知识竞赛2次，参与人数43人。

（三）行业监管部门整改落实情况

1.伊吾县应急管理局深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，通过“专家 执法”的模式对新疆圣大一方生物科技有限公司开展全方位的隐患排查和执法，截至目前共对新疆圣大一方生物科技有限公司执法检查3次，下发限期责令整改指令书3份。

2.伊吾县园区管委会通过入企讲解安全知识，开展专题培训会、户外宣传、联合应急局组织应急演练、发放宣传标语、观看警示教育片等方式开展安全教育宣传。截至目前，已开展入企宣传15场次，邀请专家开展专项培训6场次，累计发放宣传品700余份，进一步提升企业职工安全意识，营造“人人讲安全，人人会应急”的安全生产氛围。

3.伊吾县工业园区组织第三方安全管家对企业就特殊作业方面开展培训目前已开展培训2场次，参训人员110人次。

4.加强承包商管理。伊吾县工业园区联合应急管理局修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、推出及黑名单管理办法》，征求相关部门及企业意见建议后向园区企业下发，要求企业严格按照制度对承包商进行管理和备案，截至目前，上报备案承包商134家次，审核合格123家次（承包商96家，其中部分承包商在多家危化企业施工，备案重复）列入园区黑名单的承包商4家。

四、下一步工作建议

新疆圣大一方生物科技有限公司需要在突出安全生产主体责任、进一步完善全员安全生产责任制、细化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、强化应急处置能力上做实做细做深入。

（一）严格落实企业安全生产主体责任落实。一是深入学习《中华人民共和国安全生产法》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）等法律法规和行业规范标准，全面提升企业员工的安全生产知识储备与综合素养，切实增强全员安全意识，同时着力提高管理人员的安全管理本领，以此筑牢企业安全生产的坚实根基。二是不断强化安全生产领域的资金、物资、技术及人员保障投入，着力改善安全生产条件，推进安全生产标准化与信息化建设，切实提升企业本质安全水平。

（二）加强特殊作业安全管理。新疆圣大一方生物科技有限公司要按照《危险化学品特殊作业安全管理规范》（GB30871-2022）的规定，严格落实各项安全管理措施，做到风险分析不到位不作业，风险管控措施落实不到位不作业，确保作业时安全风险得到有效管控，有效防止作业过程中的人身伤害，杜绝特殊作业过程中生产安全事故的发生。

（三）强化安全教育培训，提高从业人员安全意识。一是健全三级安全教育规划方案，对公司级、车间级、班组级的安全教育大纲进行论证，形成相对固定的教材资源。二是丰富教育形式，加大视频、音频等媒体的运用力度，在教育内容上兼顾规程制度学习与事故案例分析，在形式上融合课堂讲解与现场示范。三是优化线下技能评估方式，杜绝“签到式”学习，将应知应会的评估转移到现场，重点关注提问、演示及日常行为表现，引导员工参与案例分析，学会举一反三识别并防范风险。

（四）切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。精准把握安全生产的特性与规律，全面实施安全风险分级管控，始终坚持风险预控、关口前移的原则。系统梳理分析主要安全风险、薄弱环节及突出问题，进一步加强隐患排查治理，制定切实有效的防控举措。

（五）要聚焦实战能力提升，扎实做好应急演练工作。一是按风险特点制定年度计划，确保高危环节、重点岗位演练全覆盖，杜绝形式化；二是增加“盲演”“突击练”，设置跨岗位、跨部门的复杂场景进行演练，锤炼快速处置与联动能力；三是演练后必复盘，建立问题整改清单，限期闭环，结果纳入安全考核，切实把演练成效转化为应急硬实力。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

“12·9”事故评估工作组 

2025年8月1日     

附件1

问题清单

1.安全领导力薄弱。一是企业负责人未履行安全职责，企业董事长张坤未经过安全培训，企业主要领导对安全生产不重视，安全生产月度会议会议董事长仅参加一次，法定代表人均未参加会议，进入淡季后未召开月度安全会议，导致企业落实安全生产主体责任压力层层衰减，形成了企业员工思想上不重视安全生产工作，行动上不落实安全生产职责；二是安委会形同虚设，安委会未发挥作用，未专题研究企业存在的重大安全生产相关问题，企业存在的多项重大生产安全事故隐患问题未组织召开安委会会议研究，导致重大事故隐患反复出现。

2.安全生产管理体系混乱。一是企业安全管理制度不健全，未按照相关要求建立完善的安全管理制度，企业缺少部分安全管理制度，部分安全管理制度内容有缺失，制度管理混乱，企业《安全生产责任制管理制度》中安全环保部的工作职责与《安全生产责任制汇编》中安全环保部的安全生产职责不对应，且不符合《中华人民共和国安全生产法》要求；二是安全管理制度不落实，企业实际安全管理与安全管理制度存在“两张皮”的问题，经调查，企业安全管理制度聘请第三方人员编制，管理制度与企业实际严重不符；三是企业安全培训流于形式。圣大一方对发生事故的施工人员未进行安全交底，未开展作业前相关安全培训。承包商入厂三级教育不落实，入厂前未开展班组级入厂教育，未对承包商开展特殊作业安全培训教育；四是安全管理力量薄弱。企业从业人员旺季期间100—110人，淡季期间54人，安环部只配备了1人，且人员安全管理能力差，业务水平低。

3.承包商安全管理失控。《承包商安全管理制度》内容有缺失，未对承包商入厂程序进行明确，未开展承包商的资质审核。本次事故涉及人员由车间主任介绍施工人员进场后，未在安全环保部报备，施工人员按照工作任务自行安排每日作业，企业对此不了解，安全环保部在得知有人员未培训入场后也未及时制止。

4.企业特殊作业安全管理制度不落实。本次事故涉及作业未办理特殊作业票证。企业特殊作业安全管理制度未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871）进行要求，企业制度汇编中缺少票证管理流程，2023年2月10日反应釜车间反应平台焊水煤浆管线高处作业票，“安全交底人”与“接收交底人”为同一人。2023年9月10日5#反应釜搅拌加固作业动火作业票，“动火措施初审人”“监护人”均未签字。2023年4月25日高处作业票证中作业人无高处作业证，属无证作业。

5.企业应急预案管理不规范。查企业生产安全事故应急预案（版本号：SDYF-20200120,2022年8月15日发布）未按规定进行备案，现场处置方案仅涉及火灾、机械伤害、触电、物体打击、车辆伤害、灼烫事故现场应急处置措施，未对工贸企业涉及的有限空间、高处等风险制定事故现场应急处置措施。

6.安全文化氛围差。一是员工安全意识淡薄，由于企业员工年龄普遍较大，文化水平低，对自己岗位存在的安全风险不清楚不了解，加之企业培训不到位，导致员工安全意识淡薄，对安全生产无敬畏之心；二是企业安全文化宣传不到位，企业安全生产文化只上墙，企业员工对企业安全文化不了解。

附件2

工作建议清单

一、筑牢责任根基，压实全链条安全管理。以事故反思为起点，重构“一把手负总责、分管领导具体抓、岗位人员直接担责”的责任体系。对照《中华人民共和国安全生产法》及行业规范，细化全员安全生产责任制清单，将高危环节的安全责任落实到具体班组和个人。定期组织管理层开展“安全责任回头看”活动，重点核查双重预防机制在各生产环节的落地情况，对责任悬空、措施空转等问题实行“一票否决”。

二、聚焦高危环节，强化风险精准管控。一是组织专业团队结合生产工艺，针对生产环节，辨识火灾、机械伤害、反应失控等风险，形成风险清单。二是按规定分级风险，红橙黄蓝对应不同管控级别，明确责任，制定防范措施。三是对受限空间、动火等高危作业，执行专项审批与操作规范，强化监护与应急准备，严查违规行为。四是持续强化日常、定期、专项排查体系，分类建立隐患台账，明确整改责任与期限，验收闭环确保消除。五是完善设备全生命周期档案，制定个性化维护计划，引入故障监测技术，提前预警故障。

三、升级培训演练，提升应急处置硬实力。采用“理论 演练”模式确保员工掌握关键技能，聚焦火灾、危化品泄漏等事故，每月开展1次专项演练、每季度进行1次综合演练，增加“盲演”，模拟泄漏处置、高处坠落、中毒救援等场景，检验快速响应与规范处置能力。演练后及时复盘找问题，形成整改清单，调整培训内容、修订预案，并将成效纳入考核，奖优罚劣，形成的闭环

四、重塑安全文化，凝聚全员参与合力。一是以“事故警示日”为契机，开展安全大讨论、隐患“随手拍”等活动，让员工深刻认识事故对个人、家庭和企业的影响。二是完善举报奖励机制，对发现重大隐患、制止违规操作的员工给予重奖，畅通“班组—车间—公司”三级反馈渠道。每月评选“安全明星班组”“隐患排查能手”，将安全表现与绩效薪酬、晋升机会直接挂钩，逐步扭转“要我安全”为“我要安全”的意识，最终形成“人人警惕风险、事事严守规程”的安全生态。

附件3

经验做法清单

一、强化隐患排查，织密安全防护网。一是企业压实安全生产主体责任，由公司领导带队深入生产一线，聚焦原料存储、设备运行、特殊作业等关键区域，牵头开展全覆盖专项隐患排查，确保排查无死角、无盲区。二是创新建立隐患排查奖励机制，通过明确不同等级隐患的奖励标准、简化申报与审批流程，推动隐患早发现、早处置，激发员工参与隐患排查的主动性。

二、规范安全培训，筑牢技能防火墙。针对高处作业、受限空间、动火等高危特殊作业，定制“理论 实操”专项培训课程。培训中细致拆解作业全流程，深入解读安全规范细则与关键环节注意事项，通过师傅带徒弟式的手把手示范、现场答疑解惑等方式强化指导。

三、加强安全警示教育，绷紧思想警戒线。一是结合“12・09”高处坠落及受限空间事故案例，由企业主要负责人牵头，组织车间管理人员、一线员工模拟还原事故现场及救援全过程，强化员工安全敬畏心。

四、完善安全管理机构，健全组织保障网。优化安全环保部人员配置，配齐配强专职安全管理人员，明确各岗位在制度执行、隐患督查、应急协调等方面的职责清单，推动安全管理体系高效运转。​

“12·09”事故评估工作组签到册