2023年10月16日23时45分，新疆同顺源能源开发有限公司发生一起车辆亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失165.05万元。伊吾县人民政府组织对该事故进行了调查，并于2023年12月29日批复同意了事故调查报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由伊吾县人民政府党组成员、副县长为组长，成员为县应急管理局、县农业农村局、人民检察院、公安局、总工会、劳动保障监察、工业园区管委会七家单位组成的事故评估工作组（以下简称“事故评估组”），对新疆同顺源能源开发有限公司“10·17”车辆亡人事故事故防范和整改措施落实情况开展评估，评估结果如下：

一、评估工作过程

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，事故评估组召开评估工作会议，进一步明确了职责分工，提出了评估工作要求。依据《新疆同顺源能源开发有限公司“10·17”车辆亡人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），梳理出对事故责任单位、人员、属地及部门的责任追究建议及事故防范和整改措施，形成评估清单，推进评估工作落实。事故评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和询问等方式，深入开展了事故整改措施落实情况检查，并抽查涉事企业员工掌握安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等情况，核实事故责任人员责任追究的落实情况。对评估过程中发现的问题，及时向新疆同顺源能源开发有限公司反馈，并提出整改落实建议。

二、总体评估意见

事故评估组认为：事故相关单位和责任人员均已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行了处理，事故防范和整改措施建议得到了落实；事故发生单位在总结汲取事故教训的基础上，能够举一反三，强化了安全责任落实，加强了企业安全管理，提升了企业本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

《事故调查报告》对以下事故责任单位和人员提出处理建议如下：

（一）事故责任追究落实情况

1.对事故责任单位追究落实情况

（1）伊吾县应急管理局对新疆同顺源能源开发有限公司处以了500000元（大写：伍拾万元整）罚款的行政处罚。

（2）伊吾县农业农村局对新疆同顺源能源开发有限公司处以了20000元（大写：贰万元整）罚款的行政处罚。

2.对事故责任人员追究落实情况

（1）马骁骏，新疆同顺源能源开发有限公司执行董事长，伊吾县应急管理局对马骁骏处以了32268元（大写：叁万贰仟贰佰陆拾捌元整）罚款的行政处罚。

（2）石小磊，新疆同顺源能源开发有限公司总经理，伊吾县应急管理局对石小磊处以了32268元（大写：叁万贰仟贰佰陆拾捌元整）罚款的行政处罚。

（3）于恒仁，新疆同顺源能源开发有限公司安全总监。伊吾县应急管理局对于恒仁暂停了安全生产有关资质3个月并处以了28500元（大写：贰万捌仟伍佰元整）罚款的行政处罚。

（4）张想东，新疆同顺源能源开发有限公司安环部部长，伊吾县应急管理局对张想东暂停了安全生产有关资质3个月并处以了28500元（大写：贰万捌仟伍佰元整）罚款的行政处罚。

（5）薛忠亮，新疆同顺源能源开发有限公司生产厂厂长，伊吾县应急管理局对薛忠亮处以了25630元（大写：贰万伍仟陆佰叁拾元整）罚款的行政处罚。

（6）王万德，新疆同顺源能源开发有限公司生产副厂长，伊吾县应急管理局对王万德处以了24201元（大写：贰万肆仟贰佰零壹元整）罚款的行政处罚。

（7）毛尔杰，新疆同顺源能源开发有限公司铲车司机，伊吾县应急管理局对毛尔杰处以了20457元（大写：贰万零肆佰伍拾柒元整）罚款的行政处罚。

一是2024年6月新疆同顺源能源开发有限公司免去于恒仁安全总监职务，由何永清担任安全总监，张想东免去安环部长职务，暂由何永清兼任安全总监。二是以上罚款已于2024年11月11日前上缴国库。

3.对事故责任人员行刑衔接情况，

张俊洲，新疆同顺源能源开发有限公司员工，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，有重大责任事故罪情节的，事故调查组于2024年3月8日移交至伊吾县公安局立案侦查，2024年8月24日侦查结案并移交检察机关，2025年2月24日伊吾县人民法院判处张俊洲有期徒刑一年，宣告缓刑三年。

（二）事故企业整改落实情况

1.规范大型工程机械设备车辆和驾驶人员安全管理。一是安排专人负责管理铲车钥匙，实行钥匙领用登记制度，明确领用和归还时间及责任人，确保车辆无人使用时钥匙妥善保管，杜绝将钥匙随意放在车内的情况。二是安排专人按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》规定，对所有大型工程机械设备车辆进行全面排查，对于未备案无证的铲车，立即停止使用。目前，新疆同顺源能源开发有限公司对3台轮式装载机完成备案并取得牌照并安装了倒车影像。​

2.加强现场作业人员安全培训。一是加强培训教育。除入厂三级安全教育和班前会议外，每月至少组织一次专项的安全知识和技能培训以及相关警示教育。培训内容结合公司生产实际和常见安全隐患，邀请专业讲师进行授课。截至目前，新疆同顺源能源开发有限公司除入厂三级安全教育和班前会议外，总共培训31场次，参与人数634人次，开展警示教育大会9场次，参与人数246人次。二是建立培训效果评估机制。培训结束后通过理论考试和实际操作考核等方式对施工人员进行评估。对于考核不合格的人员，进行补考和再培训，直至合格为止。截至目前，进行评估4次，被评估人数1589人次。同时，对培训效果进行分析总结，不断优化培训内容和方式。

3.强化安全管理制度落实。一是明确调度室对铲车、挖掘机的统一调配职责，制定详细的调配流程和记录制度，确保每一次调配都有迹可循。二是严格落实厂区机动车管理制度中的定人定车责任制，对铲车、挖掘机等大型设备重新进行定人定车分配，明确每台设备的专属操作人员和负责管理人员，并签订责任承诺书，截至目前，共签订责任承诺书189份。三是定期检查定人定车制度的执行情况，对未严格遵守的相关人员进行考核。责任部门为调度室和设备管理部，共同负责制度的落实和监督。截至目前，检查13次，共发现问题隐患21条，约谈警告4人次。

4.有效管控现场“三违”行为。建立“三违”行为研判分析机制，对“三违”行为进行全面梳理，分析频繁重复发生的违章行为的原因和规律。二是根据研判分析结果，制定针对性的管控措施，不再单纯以罚代管。对于常见的“三违”行为，加强现场监督检查频次。截至目前，共发现“三违”现象12次，考核12000元。同时，加强对员工的安全教育，提高员工的安全意识，从源头上减少“三违”行为的发生。每月对“三违”行为进行统计分析，评估管控措施的有效性，并及时调整完善。

5.明确并落实岗位安全生产责任。组织所有员工重新学习岗位安全生产责任制。截至目前，学习岗位安全生产责任制3批次，参与人数786人次。二是制定岗位责任制考核办法，定期对员工履行岗位职责的情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。对未履职到位的人员，进行约谈、培训、考核或问责，确保岗位责任制落到实处，截至目前，约谈人数12人次，再培训89人次，考核人数12人次。

6.规范临时员工人员管理制度。一是对所有招用的临时人员进行梳理，并与临时人员签订相关协议，明确双方的权利和义务。二是按照国家相关规定，为临时人员缴纳社会保险，保障临时人员的合法权益。三是加强临时员工人安全教育，将临时人员纳入公司的安全培训和管理体系，与正式员工一视同仁。

（三）属地政府整改落实情况

1.以危化品领域绝不发生一起生产安全事故为目标，坚决落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”要求，召开安全生产专题会、警示教育大会、安委会全体会等15次，全面剖析存在突出问题，研究制定危化品领域安全提升专项行动任务清单和自治区应急管理厅指导帮扶整改方案等文件，有效提升安全管理水平。

2.以“零容忍”的态度倒逼责任落实，县委、县政府约谈哈密恒有公司、新疆鸿业公司等7家发生过事故和不放心企业，同步约谈县应急管理局、工业园区管委会主要负责同志，敲响部门、属地及企业安全警钟，推动从“被动履职”向“主动履责”转变。

3.充分运用好县四套班子领导包保服务重点企业工作机制，县四套班子25名领导率先垂范，包保重点企业77家，电话联系231家次，开展实地督导214家次，发现问题隐患56项，完成整改37项，整改率66%。。

4.根据《哈密市危险化学品领域重点突出问题专项整治方案》制定了《伊吾县危险化学品领域安全提升专项行动任务清单》，明确了47项重点工作任务和相关责任部门单位及企业，通过落实专项提升工作任务，进一步提高全县危险化学品领域安全生产管理水平。

5.成立9个驻企帮扶组，对特殊作业进行全时段、全过程监督检查，严格执行四色管控措施，特殊节点、节假日期间全面落实提级管理。督促涉及特殊作业较多的企业成立内部督查小组，推动实现特殊作业风险管控从“外部监管推动”向“内部自主治理”的有效转变目前已叫停单处作业33处，叫停全场作业4次；查处违章作业278次，内部处罚4.833万元。

（四）行业监管部门整改落实情况

1.伊吾县应急管理局深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，通过“专家+执法”的模式对新疆同顺源能源开发有限公司开展全方位的隐患排查和执法，截至目前共对新疆同顺源能源开发有限公司执法检查11次，下发限期责令整改指令书11份，行政处罚1次，罚款金额1.9万元。

2.伊吾县园区管委会通过入企讲解安全知识，开展专题培训会、户外宣传、联合应急局组织应急演练、发放宣传标语、观看警示教育片等方式开展安全教育宣传。截至目前，已开展入企宣传15场次，邀请专家开展专项培训6场次，累计发放宣传品700余份，进一步提升企业职工安全意识，营造“人人讲安全，人人会应急”的安全生产氛围。

3.园区组织第三方安全管家对企业就特殊作业方面开展培训目前已开展培训2场次，参训人员110人次。

4.加强承包商管理。伊吾县工业园区联合应急管理局修订《伊吾县工业园区化工产业集中区承包商准入、推出及黑名单管理办法》，征求相关部门及企业意见建议后向园区企业下发，要求企业严格按照制度对承包商进行管理和备案，截至目前，上报备案承包商134家次，审核合格123家次（承包商96家，其中部分承包商在多家危化企业施工，备案重复）列入园区黑名单的承包商4家。

5.伊吾县农业农村局督促该单位取得大型工程机械设备操作证7人，对现有的3辆大型机械进行注册登记并督促安装倒车影像。

四、下一步工作建议

新疆同顺源能源开发有限公司需要在突出安全生产主体责任、建立全员安全生产责任制、建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制上做实做细做深入。

（一）严格落实企业安全生产主体责任落实。加强对《中华人民共和国安全生产法》的学习，全面贯彻落实全员安全生产责任制和双重预防机制。加强对自治区安全生产相关政策制度的学习力度，贯彻落实《坚决防范遏制事故安全生产严管严控36条措施》和《自治区企业安全总监管理办法（试行）》规定。持续加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，提高企业本质安全水平。

（二）强化安全教育培训，提高从业人员安全意识。一是完善规划三级安全教育方案，论证公司级、车间级、班组级安全教育大纲并形成相对固定的教材资源。二是丰富教育方式，加强视频、音频等媒体运用，教育内容上以规程制度学习与事故案例分析相结合，形式上以课堂讲解与现场示范相结合。三是完善线下技能评估方法，避免“签到式”学习，将应知应会的评估放到现场，将重点放在提问、演示、日常行为上，引导员工参与案例分析，引导如何举一反三来识别风险、防范风险。

（三）切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。准确把握安全生产的特点和规律，全面推行安全风险分级管控，坚持风险预控、关口前移，逐一梳理分析主要安全风险、薄弱环节以及存在的突出问题，进一步强化隐患排查治理工作，制定切实可行的防控措施。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

“10·17”事故评估工作组

2025年8月1日

附件1：

问题清单

1.新疆同顺源能源开发有限公司大型工程机械设备车辆和驾驶人员安全管理缺失。一是将铲车钥匙放到车内，大型工程机械车辆无人管理；二是公司将未备案无证的铲车投入生产，铲车未按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》规定进行备案取得牌照，未按照其规定对铲车安装定位管制终端，未对铲车进行安全技术检验；三是驾驶人员未按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》取得驾驶证或者操作证，无证上岗作业。

2.现场作业人员安全培训不到位，现场施工人员安全意识淡薄。新疆同顺源能源开发有限公司除入厂三级安全教育和班前会议外，未组织施工人员进行专项的安全知识和技能培训以及相关警示教育，对培训效果未进行评估。

3.安全管理制度落实不到位，未严格落实安全生产责任制中对大型设备的相关制度。新疆同顺源能源开发有限公司机动车（铲车、三轮车、叉车）统一归调度室调配，对厂区机动车管理制度中定人定车责任制，但实际上未严格按照此项责任制对铲车、挖掘机等大型设备进行定人定车未做到统一调配。

4.现场“三违”行为多发、频发，未制定有效管控措施。新疆同顺源能源开发有限公司2022年3月至2023年10月，共发现29个“三违”行为，共违章违纪考核处罚金额37900元，其中生产现场发现违章3次违章违纪考核处罚800元，对生产现场的安全管理存在失管漏管。企业并未对频繁、重复发生的违章行为进行研判分析并采取相关管控措施，只是一罚了之、以罚代管。

5.岗位安全生产责任不清楚、不落实。新疆同顺源能源开发有限公司铲车司机毛尔杰、唐延泽对自己的岗位责任制不清楚，生产副厂长王万德对自己的岗位责任制不清楚，对岗位责任制中职责未履职到位。

6.新疆同顺源能源开发有限公司对临时员工人员管理制度不规范，招用的临时人员未签订劳动合同，未缴纳社会保险。

7.行业监管部门伊吾县农业农村局履行行业监管职责不到位。作为大型设备行业主管部门对事故发生单位开展安全生产监督检查次数较少，存在履职不到位的问题。

8.伊吾县工业园区管委会履行属地责任不到位。未按要求定期对属地范围内的大型设备进行安全检查，存在履职不到位的问题。

附件2：

工作建议清单

一、严格落实企业安全生产主体责任落实。加强对《中华人民共和国安全生产法》的学习，全面贯彻落实全员安全生产责任制和双重预防机制。加强对自治区安全生产相关政策制度的学习力度，持续加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，提高企业本质安全水平。

二、强化安全教育培训，提高从业人员安全意识。一是加强生产运行安全管理，对所有环节从设备运行、维护保养、操作规程、防护设施等方面进行逐条排查，列出问题清单，按照“五定”原则落实整改。二是进一步加强公司设备泄漏点管理，将固态泄漏（如炭化炉气体泄漏）纳入泄漏点规范管理，制定整改及控制措施。三是组织开展现场定置化管理，制定各类工器具现场定位摆放标准，并监督执行，实现现场工器具管理标准化。

三、切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。准确把握安全生产的特点和规律，全面推行安全风险分级管控，坚持风险预控、关口前移，逐一梳理分析主要安全风险、薄弱环节以及存在的突出问题，进一步强化隐患排查治理工作，制定切实可行的防控措施。

四、强化监督检查与责任追究。一是成立监督检查组，每周对各部门措施落实情况进行突击检查，重点核查钥匙管理、培训记录、设备备案等关键环节，检查结果纳入部门月度考核。二是完善安全生产举报奖励机制。设立举报邮箱和电话，鼓励员工举报措施落实不到位的情况，经查实后给予举报人相应奖励。​

五、加强宣传与文化建设。一是利用公司宣传栏、微信群等平台，定期宣传事故防范措施的重要性及落实进展，分享安全案例，提高员工的知晓度和参与度。二是每月开展一次“安全标兵”评选活动，对严格遵守制度、积极落实措施的员工给予表彰和奖励，营造“人人讲安全、事事为安全”的文化氛围。

附件3：

经验做法清单

一、把好员工入职关。做好人员招聘管理，按照岗位编制，配备所需人员，并确保在岗人员满足岗位技能要求，严禁无证操作。加强各级员工安全生产教育培训，重点关注新入职人员及文化水平较低员工的安全教育，跟踪效果验证，提高全员安全意识和操作能力。

二、做好设备维护管理、使用。一是对厂区所有设备进行全面诊断、排查，彻底进行维修保养，确保每一台设备安全设施设备齐全有效。二是结合本单位及同行业类似事故案例，编制《反事故培训手册》，涵盖设备误操作、安全装置失效等典型场景的应急处置流程。组织全员参与模拟演练，通过实战化操作提升员工应急反应能力，演练后及时复盘总结，优化处置流程。

三、组织全员开展全方位风险辨识、完善动态管控清单、优化管控措施。一是组织全员结合岗位实际，对照事故教训开展安全风险“再辨识、再排查”，重点关注设备运行、作业流程、人员操作等环节的潜在风险。鼓励员工通过“风险隐患随手拍”等方式提报未被识别的风险点。二是在现有安全风险分级管控清单基础上，补充因设备老化、工艺调整、人员变动等新增的风险因素，明确风险等级、影响范围及应急措施。按照“分级管控、分层负责”原则，将风险管控责任落实到具体岗位和人员，形成“岗位风险点+管控措施+责任人”的清单体系，并组织全员培训学习，确保每人熟知本岗位风险及防控要求。三是定期评估现有控制措施的有效性，对存在漏洞的措施及时升级，例如针对事故中“三违”行为多发问题，在高风险岗位增设视频监控、安装智能报警装置等技术防控手段，结合人工巡检形成双重管控，确保措施落地见效。