伊吾工业园区新疆广汇新源能源有限公司
“1·4”一氧化碳中毒亡人
事故调查报告
伊吾县人民政府“1·4”一氧化碳中毒亡人事故调查组
2025年3月3日
目 录
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
(二)发生事故单位安全管理情况
(三)事故发生经过
(四)事故现场情况
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故信息接报及相应情况
(二)事故现场应急处置情况
(三)医疗救治和善后情况
(四)事故应急处置评估
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
(二)间接原因分析
四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
(二)建议对事故责任单位的行政处罚处理
五、事故主要教训
六、事故防范和整改措施
2025年1月4日11时23分许,新疆广汇新能源有限公司(以下简称:新能源公司)造气车间气化B系列8号气化炉二层平台发生一起一氧化碳中毒亡人事故,造成1人死亡,直接经济损失194.2万元。
接到事故报告后,伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,成立了以伊吾县人民政府党组成员、副县长为组长,由伊吾县应急管理局、伊吾县工业园区管委会、伊吾县市场监督管理局、伊吾县委纪委监委、伊吾县公安局、伊吾县劳动监察大队和伊吾县工会七家单位组成的伊吾工业园区新疆广汇新源能源有限公司“1·4”一氧化碳中毒亡人事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请伊吾县人民检察院参加,依法对事故开展调查。
事故调查组严格按照“四不放过””和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。
经调查认定,伊吾工业园区新疆广汇新源能源有限公司“1·4”一氧化碳中毒亡人事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.基本情况
新疆广汇新能源有限公司。法定代表人:薛小春,统一社会信用代码:916522XXXXXXXX282K,成立时间2006年8月,注册资本35亿元,为广汇能源股份有限公司下属控股子公司,位于新疆哈密市伊吾县淖毛湖镇兴业路1号。经营范围:许可项目:危险化学品生产;危险化学品经营;危险化学品仓储;移动式压力容器/气瓶充装;消毒剂生产(不含危险化学品)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:化工产品生产(不含许可类化工产品);基础化学原料制造(不含危险化学品等许可类化学品的制造);从事投资活动;新材料技术研发;热力生产和供应;机械设备租赁;工程和技术研究和试验发展;发电技术服务;消毒剂销售(不含危险化学品);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;消防技术服务;住房租赁;非居住房地产租赁;货物进出口;技术进出口。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。具备年产120万吨甲醇及7亿立方天然气生产能力。
2.交通位置。新疆广汇新能源有限公司位于新疆哈密市伊吾工业园区,东侧为新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司;北距淖毛湖镇约4km;南侧为新疆典尚化工有限公司;西侧270m为伊淖公路南北向通道。
3.历史沿革。新疆广汇新能源有限公司2006年7月在自治区经信委备案,9月注册成立;2007年11月获得国家发展和改革委员会关于开展前期准备工作的通知;2008年8月取得项目厂址选址环境可行性分析报告意见请示的批复;2009年1月取得国家环保部环评核准批复,9月项目举办工程奠基仪式;2010年3月获得国家发改委核准批复;2008年工厂装置区开工建设;2012年6月实现机械竣工,9月进入水联运调试阶段;2014年6月30日项目顺利通过安全竣工验收工作, 9月份进入试生产阶段,2023年8月取得安全生产许可证(许可证编号:(新)WH安许证字〔2023〕328号)。
(二)发生事故单位安全管理情况
新疆广汇新能源有限公司:公司董事长闫军,主持公司全盘工作;总经理薛小春,主持公司经营管理工作;企业董事长、总经理持主要负责人安全生产知识及管理能力考核合格证,公司设置有专职安全管理机构,现有安全管理人员41人,其中40人持有安全生产管理人员安全生产知识及管理能力考核合格证,1人因新任命暂未取证。41人中有12人持注册安全工程师证。2023年9月重新发布安全生产岗位责任制,公司对劳务派遣人员、实习人员纳入统一管理,各岗位员工及实习人员、劳务派遣人员,造气车间各岗位均覆盖。公司安全管理制度完善,满足现场安全管理、职业卫生管理、消防管理需要。
(三)事故发生经过
2025年1月4日8时30分许,申请办理检维修作业票,检修二车间工程师宋永雷、造气车间工程师代明明、造气车间一班副班长吴小龙、检修二车间气化检修班检修工张建勤先后分别进行了现场安全条件确认;
9时15分许,造气车间主操赵斌(死者)到达气化B系列7号气化炉二层平台(位于事故发生位置旁)监护动火作业,直至事故发生赵斌(死者)未离开作业区域;
9时30分许,检修二车间气化检修班检修工李升、张建勤到达气化B系列8号气化炉(以下简称:B8炉)二层平台作业现场准备作业工具;
9时40分许,造气车间一班气化B区现场巡检工丁泉生(B8炉检维修作业工艺监护人)到达作业现场,并安排造气车间一班气化B区中控主操王玉芳对B8炉灰锁进行泄压(操作流程:关闭灰锁上阀,打开DV1泄压阀进行一次泄压,压力将至0.2Mpa时打开DV2泄压阀,进行二次泄压,压力将至常压后,打开灰锁下阀);
9时50分许,中控完成B8炉灰锁泄压工作,丁泉生将灰锁操作权限切换至就地操作盘,造气车间气化现场操作工韩浩斌对灰锁进行排灰;
9时52分许,完成B8炉灰锁排灰,丁泉生确认灰锁下阀和DV1泄压阀为打开状态;
9时53分许,张建勤、李升开始更换B8炉灰锁DV2泄压阀液压油缸油封(操作流程:关闭DV2泄压阀液压油缸上油管和回油管阀门,拆卸液压油缸及上油管和回油管,更换油缸油封,重新安装液压油缸及上油管和回油管);
10时57分许,完成B8炉灰锁DV2泄压阀液压油缸油封更换作业;
11时0分许,丁泉生通过现场操作盘操作DV2泄压阀,张建勤和李升观察阀门动作情况,通过确认DV2泄压阀可以动作,丁泉生将灰锁操作权限切换至远程中控操作,通过对讲机通知中控完成检修,随后检维修人员丁泉生、张建勤和李升离开作业现场;
11时03分许,王玉芳对B8炉灰锁膨胀冷凝器充水时发现膨胀冷凝器水无法充满,并通过电话通知丁泉生现场核实。丁泉生到达现场后与中控王玉芳对接核实,发现DV2泄压阀现场阀位与中控操作阀位相反,判断DV2泄压阀液压油缸油管接反;
11时10分许,王玉芳对B8炉灰锁膨胀冷凝器充水,充水完成后丁泉生将灰锁操作权限切换至就地,通过现场操作对灰锁进行充压并投入受灰运行(操作流程:关闭灰锁下阀、DV1泄压力阀和DV2泄压阀,打开灰锁充压阀,将灰锁压力升至与气化炉压力一致时关闭充压阀停止充压,打开灰锁上阀,灰锁投入受灰运行);
11时13分许,丁泉生将B8炉DV2泄压阀液压油缸油管接反情况汇报吴小龙。随后吴小龙通知检修人员李升返回作业现场倒换液压油缸油管;
11时18分许,李升返回作业现场,开始倒换液压油缸油管;
11时20分许,李升完成液压油缸油管倒换作业;
11时23分许,李升打开油管阀门,DV2泄压阀被打开,大量气水混合物从管道弯头破裂处喷出(由于此时赵斌(死者)距离泄漏点位置最近),现场作业人员迅速撤离,同时B8炉联锁自动停车;
11时27分许,生产部工程师马庆哲通过电话将事故情况汇报当班调度长陈文科;
11时29分许,陈文科通过电话将事故情况汇报生产副总经理宋育勇;
11时33分许,宋育勇到达事故现场,组织人员开展前期处置;
11时35分许,安环部郎观琪电话通知公司消防队队长白凤麟;
11时39分许,公司消防队到达事故现场,立即开展现场处置;
11时43分许,王玉芳通过人员系统发现公司员工赵斌停留在气化装置B系列六楼东侧,并将此情况通过对讲机告知现场救援人员,现场立即组织人员进行搜救;
11时55分许,宋育勇通过电话将事故情况汇报公司总经理薛小春;
12时0分许,薛小春到达事故现场;
12时20分许,造气车间技术员蒲占川和白凤麟在气化装置B系列东侧六楼和七层中间发现已昏迷晕倒的赵斌(死者);
12时40分许,将伤者赵斌(死者)送往淖毛湖镇医院救治;
12时53分许,薛小春将事故情况汇报伊吾县应急管理局执法大队队长许小龙;
13时47分许,使用直升机将赵斌(死者)送往哈密市中心医院;
14时40分许,抵达哈密市中心医院对赵斌(死者)进行抢救;
18时43分许,哈密市中心医院宣布伤者赵斌(死者)经抢救无效死亡。
(四)事故现场情况
1.气体泄露现场:经现场勘察,事故发生位置位于气化装置B系列8号炉二层平台,二层距离地面约6米,现场泄压总管弯头破裂,破裂口直径约8厘米,破裂口距离二层地面约30厘米,距离一氧化碳探测器约130厘米,一氧化碳探测器距离二层地面约122厘米,泄压总管排放口从渣沟中脱出,现场无其他异常情况。
2.发现赵斌(死者)的现场:经现场勘察,发现死者的现场位于气化装置B系列东侧六层通往七层的第一个转角平台,距离六层地面约2米,转角平台楼梯间窗户距离平台约2.3米,现场无其他异常情况。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡。
2.事故直接经济损失
事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下:
(1)医院救治费2万元人民币;
(2)死亡赔偿费用183.9万元人民币;
(3)车辆运送遗体费用3万元人民币;
(4)人员衣食住行费用5万元人民币;
(5)生产设备损失0.3万元。
合计损失194.2万元人民币。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故信息接报及相应情况
2025年1月4日11时27分许,现场人员马庆哲通过电话将事故情况汇报当班调度长陈文科。
11时29分许,陈文科通过电话将事故情况汇报生产副总经理宋育勇;
11时55分许,宋育勇通过电话将事故情况汇报公司总经理薛小春;
12时53分许,薛小春将事故情况汇报伊吾县应急管理局执法大队队长许小龙;
12时55分许,许小龙将事故情况汇报伊吾县应急管理局副局长唐秀文;
12时56分许,伊吾县应急管理局副局长唐秀文向县委办汇报事故情况;
12时57分许,伊吾县应急管理局副局长唐秀文向政府办汇报事故情况;
13时14分许,伊吾县应急管理局执法大队队长许小龙向哈密市应急管理局汇报事故情况。
(二)事故现场应急处置情况
2024年1月4日11时23分许,李升打开油管阀门,DV2泄压阀打开,大量气水混合物从管道弯头破裂处喷出,现场作业人员迅速撤离,同时B8炉联锁自动停车;
11时33分许,公司设备生产副总经理宋育勇到达事故现场,组织人员开展前期处置;
11时39分许,公司消防队到达事故现场,并立即开展现场处置;
11时43分许,中控王玉芳通过人员系统发现公司员工赵斌(死者)停留在气化装置B系列六楼东侧,并将此情况通过对讲机告知现场救援人员,现场立即组织人员进行搜救;
12时20分许,蒲占川和白凤麟在气化装置B系列东侧六楼和七层中间发现已昏迷的赵斌(死者);
12时40分许,将伤者赵斌(死者)送往淖毛湖镇医院救治;
13时47分许,使用直升机将赵斌(死者)送往哈密市中心;
14时40分许,抵达哈密市中心医院对赵斌(死者)进行抢救;
18时43分许,哈密市中心医院宣布伤者赵斌(死者)经抢救无效死亡。
(三)医疗救治和善后情况
死者赵斌在哈密市中心医院经抢救无效死亡,县政府和事故企业对死者家属进行了安抚,开展了善后工作,对死者进行了安葬,偿付死者家属抚恤金183.9万元,目前未造成社会不良影响。
(四)事故应急处置评估
发生事故后新能源公司相关负责人及时到达现场组织救援,及时将赵斌(死者)送往医院进行救治,但人员搜救缓慢,未及时发现死者。政府相关单位接到事故报告后第一时间到达现场,组织直升机航空救援,及时将死者送至哈密市中心医院救治,对家属进行了安抚和善后,现场进行封控并开展先期现场勘察,督促企业有序局部停产,随后成立事故调查组,立即对事故开展调查工作。在此次事故中,涉事企业在工艺处置、信息报送、人员送医抢救处置环节采取的措施及时有效,医疗救援力量到达迅速,政府对事故调查开展及时。
三、事故原因分析
通过相关单位、公安机关提供的赵斌(死者)法医学尸体检验报告以及对事故现场勘验、档案查阅和事故相关人员的调查询问,综合分析,此次事故发生的原因如下:
(一)直接原因分析
李升违章操作,在无工艺监护人和灰锁正常受灰投用的情况下,违规维修DV2泄压阀,使阀门打开,大量气水冲出,导致灰锁泄压总管弯头破裂,释放高浓度一氧化碳,导致企业员工赵某中毒身亡。
(二)间接原因分析
1.检维修作业管理混乱,安全管理制度和操作规程不执行。一是检维修作业方案不落实。新能源公司造气车间气化炉液化系统(灰锁DV2油缸)检修方案(2025年1月)》中第三条第3款第(2)项要求:若阀位存在异常,由检修车间切断油路后重新调整,在此期间工艺监护人员必须全程在岗,而本次检修过程中,设备检修安全作业票中,有监护人张建勤、丁泉生签字,两位监护人未全程监护,李某在倒换液压油管时无工艺监护人员;二是操作规程不执行。生产工艺人员王玉芳和丁泉生在明知DV2泄压阀液压缸油管接反的情况下,依然违反操作规程现场强行对灰锁充压并投入受灰运行。
2.设备管理不到位。一是设备防腐蚀管理制度不完善。制度汇编之设备管理篇,第二十三设备设施防腐蚀技术管理制度第7.2条(第191页)要求“按照金属腐蚀评定标准,评定为二级的每年测厚一次,评定为三级的每季度测厚一次,评定为四级的每月测厚一次”,而企业未建立《金属腐蚀评定标准》,无法确定设备腐蚀等级;二是设备防腐蚀管理制度执行不到位。制度汇编之设备管理篇,第二十三设备设施防腐蚀技术管理制度第7.4要求“设备部统一建立各装置设备腐蚀点位台账,并在测厚周期前15天通知相关单位进行按照测厚,并在测厚完后的一周出具综合的评估报告,提出意见”,企业未建立B系列8号气化炉管线腐蚀点位记录台账,未在测厚周期前15天通知相关单位进行测厚;三是设备检维修记录不规范。2024年8月2日,设备部二车间检修记录中未对灰锁泄压管线更换的4个弯头分别记录检测厚度,只记录了1个弯头的测量厚度为6.3毫米。更换弯头对应的动火作业票(编号GHXNY-ZGCJ-DH-20240801-0064)记录中未标明更换弯头的具体位置。
3.风险辨识不到位。一是企业对检维修作业风险辨识不全。《新疆广汇能源新能源有限公司造气车间气化炉液化系统(灰锁DV2油缸)检修方案(2025年1月)》中对检修液压系统出现接线错误的风险未辨识出来,导致作业人员将油管接反;二是作业人员对作业风险不了解。检修作业人员对方案中风险辨识的内容和要求不熟知,纠正接线错误的活动没有重新对检修条件进行确认,造成其擅自作业酿成事故。
4.企业员工安全意识淡薄。一是存在经验主义问题。作业人员李升为企业老员工,在公司工作八年,在作业过程中凭经验在没有工艺监护人员的情况下擅自开展阀门检修作业;二是存在习惯性违章问题。在类似的检维修作业存在因检修人员工作不认真,多次出现将液压油管接反的问题,且员工对此习以为常,见惯不怪,安全风险意识淡薄。
5.应急处置能力差,救援处置不及时。一是应急演练不到位。未按照《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》中3.1的要求,企业日常工作中未对照异常工况情形进行风险评估,未建立或明确应急处置程序,未开展培训和应急演练,人员应急处置和逃生能力差,赵斌(死者)在逃生过程中,逃生方向错误;二是事故搜救工作缓慢。从事故发生至寻找到死者用时近一个小时,应急救援能力不足,应急处置水平较低;三是未充分发挥人员定位系统作用。在人员搜救过程中人员定位系统作用发挥不明显,未能通过该系统及时发现和找到死者,致使错过最佳救治时间。
6.广汇能源股份有限公司安全监督管理不到位。一是安全管理制度落实不到位。季度考核通报中的奖励和处罚未按照《广汇能源股份有限公司安全环保奖惩管理制度》制度规定执行,针对安全事件的处罚考核未按照《广汇能源股份有限公司安全环保奖惩管理制度》的要求执行;二是隐患排查不到位。广汇能源股份有限公司作为新能源公司上级公司,在2024年中仅进行了4次安全检查,检查次数少,未对发现问题隐患的整改情况进行复查,问题按要求做到闭环管理;三是安全培训不到位。企业未制定安全生产培训计划,未开展安全生产专题培训;四是应急演练不到位。作为上级公司未指导或参与驻淖企业开展的各项应急演练。
四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.对企业相关责任人员的行政处罚
(1)薛某春,新疆广汇新能源有限公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第六项的规定,未履行生产经营单位主要负责任人应组织制定并实施本单位安全生产规章制度、操作规程和事故应急救援预案的职责,对事故发生负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议对薛某春处以上一年收入百分之四十147176元(大写:壹拾肆万柒仟壹佰柒拾陆元整)罚款的行政处罚。
(2)吉某杰,新疆广汇新能源有限公司设备副总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对检修人员安全管理不到位,未及时发现和整改检修人员存在习惯性违章的问题,对事故发生负有安全管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对吉某杰处以上一年收入百分之三十67067元(大写:陆万柒仟零陆拾柒元整)罚款的行政处罚。
(3)宋某勇,新疆广汇新能源有限公司生产副总经理、兼生产部部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对工艺生产人员安全管理不到位,未及时发现和整改生产工艺人员存在习惯性违章的问题,对事故发生负有安全管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对宋某勇处以上一年收入百分之三十101732元(大写:壹拾万零壹仟柒佰叁拾贰元整)罚款的行政处罚。
(4)聂某龙,新疆广汇新能源有限公司设备副总工程师、兼设备部长。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对检修人员安全管理不到位,未及时发现和整改检修人员存在习惯性违章的问题,对事故发生负有安全管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对聂某龙处以上一年收入百分之三十102046元(大写:壹拾万零贰仟零肆拾陆元整)罚款的行政处罚。
(5)郭某忠,新疆广汇新能源有限公司检修二车间主任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对车间检修人员安全管理不到位,未及时发现和整改车间员工存在习惯性违章的问题,对事故发生负有属地责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对郭某忠处以上一年收入百分之三十69781元(大写:陆万玖仟柒佰捌拾壹元整)罚款的行政处罚。
(6)史某敏,新疆广汇新能源有限公司造气车间主任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对车间生产人员安全管理不到位,未及时发现和整改车间员工存在习惯性违章的问题,对事故发生负有属地责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对史某敏处以上一年收入百分之三十103992元(大写:壹拾万零叁仟玖佰玖拾贰元整)罚款的行政处罚。
(7)吴某,新疆广汇新能源有限公司检修二车间气化检修班班长。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,未及时发现和制止现场违章作业,对事故发生负有属地责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对吴某处以上一年收入百分之三十38726元(大写:叁万捌仟柒佰贰拾陆元整)罚款的行政处罚。
(8)王某平,新疆广汇新能源有限公司造气车间一班班长。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,未及时发现和制止现场违章作业,对事故发生负有属地责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议对王某平处以上一年收入百分之三十39112元(大写:叁万玖仟壹佰壹拾贰元整)罚款的行政处罚。
(9)丁某生,新疆广汇新能源有限公司造气车间一班气化B区现场巡检、现场作业工艺监护人。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,明知DV2泄压阀液压缸油管接反的情况下,依然违反操作规程现场强行对灰锁充压并投入受灰运行,对事故负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定,建议由新疆广汇新能源有限公司按照公司规章制度对丁某生进行处理,并将结果上报事故调查组。
(10)王某芳,新疆广汇新能源有限公司造气车间一班气化B区中控主操。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,明知DV2泄压阀液压缸油管接反的情况下,依然违反操作规程指挥现场操作人员强行对灰锁充压并投入受灰运行,对事故发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定,建议由新疆广汇新能源有限公司按照公司规章制度对王某芳进行处理,并将结果上报事故调查组。
(11)李某,新疆广汇新能源有限公司检修二车间气化检修班检修工。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,违章操作,在无工艺监护人和灰锁正常受灰投用的情况下,违规维修DV2泄压阀,使阀门打开,大量气水冲出导致灰锁泄压总管弯头破裂,释放高浓度一氧化碳,导致企业员工赵斌中毒身亡,对事故发生负有直接责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定,建议由新疆广汇新能源有限公司按照公司规章制度对李某进行处理,并将结果上报事故调查组。。
(二)建议对事故责任单位的行政处罚处理
1.新疆广汇新能源有限公司,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和的规定,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,作业人员违章作业导致人员死亡,对事故发生主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,适用《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定。建议对新疆广汇新能源有限公司处以500000元(大写:伍拾万元整)罚款的行政处罚。
五、事故主要教训
一是企业安全生产主体责任不落实,重效益轻安全思想严重;二是员工“三违”现象突出,安全管理制度和操作规程不执行,有章不循明知故犯;三是“老旧装置”管理不到位问题突出,特种设备和压力管道检验检测不及时不到位的问题依然存在;四是一线员工应急处置和救援能力差,自救能力不足;五是安全风险辨识不到位,现场作业人员安全防护不足。
六、事故防范和整改措施
(一)压实企业安全生产主体责任。一是强化多方监管。统筹利用好市、县、园区三级专家力量,发挥“专家+执法”监管作用,用好县领导包保机制,定期督导企业主要负责人责任履职情况,压实企业安全生产主体责任;二是做好分级分类监管。依据企业安全标准化建设相关要求,园区管委会和县应急管理局开展企业分级分类监管,对重点企业、重点环节加大监管力度,做到精准监管、精准执法;四是县人民政府向广汇能源股份有限公司下发工作提醒函,并约谈广汇能源股份有限公司;五是广汇能源股份有限公司向县人民政府做出深刻书面检讨。
(二)打通安全生产“最后一公里”。县应急管理局将2025年确定为园区内的企业“班组安全操作提升年”,制定专项工作方案督促企业强化自身班组建设,健全完善班组建设体制机制,提升基层关键重点岗位培养标准和待遇保障,通过建强班组力量,将安全生产意识、责任、压力传导至一线所有操作人员这个神经末梢。
(三)加强老旧装置和特种设备管理。一是开展“老旧装置”技术改造。由县应急管理局和县市监局指导企业积极与国内高校和科研院开展交流合作,聘请高水平的第三方机构对企业“老旧装置”进行全面安全风险评估,形成技改方案,逐年实施技改,提升装置本质安全水平;二是开展特种设备检验检测。县市监局聘请有资质的第三方检测机构对企业特种和压力管道开展全覆盖的检验检测,责令企业更换不合格的设备设施,同时加大新技术使用力度,鼓励企业积极应用设备故障预测与智能运维等先进技术,降低设备“带病运行”风险。
(四)加强生产现场应急演练。园区管委会和县应急管理局督促企业加强应急预案和现场处置方案的培训,尤其加大车间级和班组级的现场处置的演练力度和频次,监管部门随机开展“双盲演”,注重演练实效,在演练中要加强人员定位系统的使用,提高一线作业人员的应急处置能力和逃生能力。
(五)扎实开展安全风险辨识。园区管委会和县应急管理局督促企业结合自身生产实际,扎实开展生产装置、现场和日常检维修等环节的风险辨识,完善风险台账,采取相关措施降低固有安全风险。
(六)加强高危岗位安全防护。园区管委会和县应急管理局督促企业针对存在有毒气体泄漏风险的高危作业场所,进一步加强作业人员安全防护,配备防毒面罩、四合一有毒气体探测器等防护设备。
(七)加强属地监管和部门监管。伊吾工业园区管委会和应急管理局要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,进一步落实地方属地管理责任和部门监管责任。要研究制定相应的政策措施,增强安全监管力量,切实防范事故发生。组织全县开展安全生产警示教育大会,学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神,观看安全事故警示教育片,事故企业做深刻反省,时刻紧绷安全生产这根弦。