一、2025年工作回顾

2025年，在县委、县政府的高度重视和坚强领导下，伊吾县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化落实县委“1+7”工作思路，以开展“工作效能提升年”为契机，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，聚焦减轻群众疾病医疗费用负担，持续提高全县各族群众在医疗保障方面的获得感、满意度。

（一）聚焦工作重点，扎实推动各项医疗保障工作落地见效。

一是开展精准宣讲活动。充分发挥行业部门职能作用，拓宽宣传渠道、创新宣传方式，通过发布宣传视频，发放宣传资料、党员志愿服务宣传、周一升国旗集中宣讲、组建医保政策宣讲队开展“敲门行动”等形式，面对面耐心细致地解答各族群众提出的各种医疗保障相关问题，有效助力医保政策深入人心，提高各族群众对医保政策知晓率、满意率。今年制作短视频30余条、开展集中宣讲13场次、入户走访40户次、发放宣传册以及宣传品300余人次，宣传覆盖近600人次。二是全民参保成果巩固拓展。全面建立完善“一人一档”数据库并实施动态管理机制，不断推进全民参保计划的实施，稳步扩大参保覆盖面。目前，参加2025年度城乡居民基本医疗保险参保率为98.64%，其中低保户和特困户参保率为100%。三是落实医保待遇减轻医患负担。认真落实三重保障制度及生育津贴、住院、门诊慢性病等保障制度，支付医疗救助待遇427人次、11.91万元，生育津贴266人、933.4万元，城乡居民和城镇职工住院1163人次、182.23万元，减轻参保群众就医负担，提升医保基金使用绩效。四是药品、医用耗材集采常态化推进。全力推进药品、耗材阳光集采工作。牵头组织签订了2025年医保基金支付药品、医用耗材、试剂三方协议。完成了12批次药品、6批次的医用耗材集采报量分配。

（二）坚持从严监管，全力维护医保基金安全。一是深入开展专项整治工作。制定《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》等系列方案，成立领导小组，制定整治措施，明确职责分工，累计召开工作调度会议9次，实时调度工作进展，确保整治工作有序推进。二是强化自查自纠。截至目前，医保服务中心累计自查发现问题5条涉及11人，追回涉及基金16.4万元；定点医疗机构累计自查发现违规问题8条，涉及违规基金25.83万元，均已全额退回。三是强化日常检查。围绕专项整治检查重点累计抽查定点医疗机构处方570份、住院病历45份，定点零售药店处方490份，检查覆盖率为100%。四是严厉打击违法违规行为。约谈药品耗材实际销售价与挂网价不一致的7家医疗机构负责人，及时追回差额资金1.44万元。成功追回2025年市县两级第三方机构检查发现违规使用医保基金17.2万元（其中市级13.59万元、县级3.61万元）。五是开展溯源核查。针对哈密市医保局推送的2012年至2025年10月期间1600名死亡人员参保及基金使用情况逐一核查，终止城乡居民参保23人，追回城镇职工死亡后违规划账户待遇10人12045.17元；核查市医保局推送的397条生育相关数据，发现并追回违规使用资金3183.8元；追回已认定工伤但违规享受医保待遇3人15589.73元；对23家定点医药机构药品追溯码扫码情况进行核查和现场抽查，通过药品追溯码实现对药品全流程监管，有效防范“洗白”回流药及药品倒卖行为。

（三）聚焦优化服务，进一步提升医保经办服务效能。一是加快推进医保信息化建设。推动医保服务从“窗口办”向“网上办”“掌上办”转型。服务事项可通过国家医保服务平台APP等线上渠道办理。大力推广电子医保码和“刷脸”支付，实现预约挂号、就诊、购药、结算全流程“一码通办”，在7家定点医疗机构配备“刷脸”支付设备，推动结算方式跨越式升级。认真做好钱包开立、共济账户转账、“医保钱包”消费等各环节工作，实现职工医保个账资金跨省共济使用。二是认真落实异地就医医保结算政策。优化异地就医备案流程，持续推进跨省异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用跨省直接结算工作。2025年，我县参保群众申请异地就医备案业务13348人次、支付医保基金1313万元。三是持续加强医疗保障经办服务体系建设。县域基层医疗机构设立17个基层云服务经办点位并配备电脑、高拍仪、打印机等设备；免费安装药品追溯码系统接口、电子处方流转和移动转移支付系统接口、监管质控系统接口等，大力推进医保经办服务下沉，构建县、乡镇（开发区）、村（社区）各级医保经办服务体系。四是积极推进医保基金即时结算工作。4月1日起，通过“日拨付、月结算、年清算”体系，积极推进即时结算，实现资金快速回笼，缓解医疗机构垫资压力。截至目前，日拨付506.2万元、月结算694.71万元、医供体清算133.42万元。

医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，做好新时代医疗保障工作责任重大、使命光荣。县医保局将在县委县政府的坚强领导下，认真履职尽责，为全县各族群众织密织牢医疗保障网。