2025年，在县委、县政府的高度重视和坚强领导下，伊吾县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化落实县委“1+7”工作思路，以开展“工作效能提升年”为契机，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，聚焦减轻群众疾病医疗费用负担，持续提高全县各族群众在医疗保障方面的获得感、满意度。
一、2025年重点工作开展情况
（一）聚焦党建引领，确保把党的领导落实到医保工作全过程、各方面。一是铸牢对党忠诚的政治品格。持之以恒以习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深入贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神闭环工作机制，坚定捍卫“两个确立”、忠诚践行“两个维护”，自觉用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。二是坚持以高质量党建引领医疗保障事业高质量发展。在“五个好”标准化规范化党支部建设和“让党中央放心、让人民群众满意的模范机关”创建上下功夫，充分发挥党组的领导核心作用、党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，严格执行“三会一课”、“党旗映天山”主题党日活动、组织生活会、民主生活会、民主评议党员等制度，使党内生活制度化、规范化，切实以高质量党建引领推动医疗保障各项工作高质量发展。三是全面推动清廉医保建设。认真落实全面从严治党政治责任，组织全体干部职工排查梳理岗位风险点53条并制定相对应的防范措施，对苗头性倾向性问题及时提醒纠正，让红脸出汗成为常态。四是全面强化医疗保障队伍建设。常态化开展“政策大学习、业务大培训、岗位大练兵、能力大提升”，选派7名干部职工分别赴杭州大学、中山大学、克州等地参加医保业务履职能力培训，不断提升干部知识储备和履职能力。五是严抓作风建设。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，一体推进学查改，传达学习违反中央八项规定精神典型案例通报15次，组织观看《作风之殇 贪欲之祸》、《铲除医药“毒瘤”》等警示教育片，用 “身边事” 教育 “身边人”。对标对表，举一反三，领导班子查摆问题7条、集中整治问题6条，班子成员个人查摆问题14条，实行“整改一个销号一个”的动态跟踪管理机制，确保问题得到有效解决。目前，查摆问题和集中整治问题已全部完成整改销号，建立制度1项。
（二）聚焦工作重点，扎实推动各项医疗保障工作落地见效。
一是开展精准宣讲活动。充分发挥行业部门职能作用，拓宽宣传渠道、创新宣传方式，通过发布宣传视频，发放宣传资料、党员志愿服务宣传、周一升国旗集中宣讲、“民族团结一家亲”、组建医保政策宣讲队开展“敲门行动”等形式，面对面耐心细致地解答各族群众提出的各种医疗保障相关问题，有效助力医保政策深入人心，提高各族群众对医保政策知晓率、满意率。今年制作短视频30余条、开展集中宣讲28场次、发放宣传册以及宣传品500余人次，宣传覆盖近1500人次。二是全民参保成果巩固拓展。全面建立完善“一人一档”数据库并实施动态管理机制，不断推进全民参保计划的实施，稳步扩大参保覆盖面。2025年，参加城乡居民基本医疗保险14327人，参保率为98.64%，其中特殊困难群体参保率为100%，超额完成自治区及市政府下达基本医疗保险95%参保率的目标任务。目前，参加2026年度城乡居民基本医疗保险13838人，参保率为96.57%，其中低保户和特困户参保率为100%、脱贫户97.91%。三是落实医保待遇减轻医患负担。认真落实三重保障制度及生育津贴、住院、门诊慢性病等保障制度，支付医疗救助待遇427人次、11.91万元，生育津贴266人、933.4万元，城乡居民和城镇职工住院1163人次、182.23万元，减轻参保群众就医负担，提升医保基金使用绩效。四是药品、医用耗材集采常态化推进。全力推进药品、耗材阳光集采工作。牵头组织签订了2025年医保基金支付药品、医用耗材、试剂三方协议。完成了12批次药品、6批次的医用耗材集采报量分配。
（三）坚持从严监管，全力维护医保基金安全。一是深入开展专项整治工作。制定《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》等系列方案，成立领导小组，制定整治措施，明确职责分工，累计召开工作调度会议9次，实时调度工作进展，确保整治工作有序推进。二是强化自查自纠。截至目前，医保服务中心累计自查发现问题5条涉及11人，追回涉及基金16.4万元；定点医疗机构累计自查发现违规问题8条，涉及违规基金25.84万元，均已全额退回。三是强化日常检查。围绕专项整治检查重点累计抽查定点医疗机构处方800份、住院病历70份，定点零售药店处方490份，检查覆盖率为100%。四是严厉打击违法违规行为。对2024年违规使用医保基金的3家定点医疗机构进行行政立案调查，共行政处罚14.43万元，已全部上缴完毕。约谈药品耗材实际销售价与挂网价不一致的7家医疗机构负责人，及时追回差额资金1.44万元。成功追回2025年市县两级第三方机构检查发现违规使用医保基金17.2万元（其中市级13.59万元、县级3.61万元）。五是开展溯源核查。针对哈密市医保局推送的2012年至2025年10月期间1600名死亡人员参保及基金使用情况逐一核查，终止城乡居民参保23人，追回城镇职工死亡后违规划账户待遇10人12045.17元；核查市医保局推送的397条生育相关数据，发现并追回违规使用资金3183.8元；追回已认定工伤但违规享受医保待遇3人15589.73元；对23家定点医药机构药品追溯码扫码情况进行核查和现场抽查，通过药品追溯码实现对药品全流程监管，有效防范“洗白”回流药及药品倒卖行为。
（四）聚焦优化服务，进一步提升医保经办服务效能。一是加快推进医保信息化建设。推动医保服务从“窗口办”向“网上办”“掌上办”转型。服务事项可通过国家医保服务平台 APP 等线上渠道办理。大力推广电子医保码和“刷脸”支付，实现预约挂号、就诊、购药、结算全流程“一码通办”，在 7家定点医疗机构配备“刷脸”支付设备，推动结算方式跨越式升级。认真做好钱包开立、共济账户转账、“医保钱包”消费等各环节工作，实现职工医保个账资金跨省共济使用。二是认真落实异地就医医保结算政策。优化异地就医备案流程，持续推进跨省异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用跨省直接结算工作。2025年，我县参保群众申请异地就医备案业务13348人次、支付医保基金1313万元。三是持续加强医疗保障经办服务体系建设。县域基层医疗机构设立17个基层云服务经办点位并配备电脑、高拍仪、打印机等设备；免费安装药品追溯码系统接口、电子处方流转和移动转移支付系统接口、监管质控系统接口等，大力推进医保经办服务下沉，构建县、乡镇（开发区）、村（社区）各级医保经办服务体系。四是积极推进医保基金即时结算工作。4月1日起，通过“日拨付、月结算、年清算”体系，积极推进即时结算，实现资金快速回笼，缓解医疗机构垫资压力。截至目前，日拨付506.2万元、月结算694.71万元、医供体清算133.42万元。
二、存在问题和不足
一年来，尽管取得了一定成绩，但也清醒地认识到工作还存在一些不足之处：一是医保基金监督检查能力建设亟待加强，人员力量薄弱，日常监督检查质效不高。二是基本医疗保险参保还存在短板和弱项，部分城乡居民特别是健康人群对参加医保的重要性认识不足，参保积极性不高，还存在“选择性参保”的现象。
三是医保政策宣传力度有待加强。参保群众对医保政策的理解和认识尚不充分，导致在参保缴费、享受待遇、业务办理流程等方面出现众多顾虑和疑问。
三、2026年工作计划
2026年是“十五五”规划开局之年，县医保局将持续立足本职，主动作为，以时不我待的紧迫感使命感责任感，以“全面深化改革、筑牢保障底线、提升服务质效”为目标，重点推进以下工作：
（一）发挥全面从严治党引领保障作用。一要坚持凝心铸魂。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要论述精神，坚持用新时代党的治疆方略度量医疗保障各项工作，引导和带动党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者和忠实实践者，确保医疗保障工作始终沿着正确方向前进。二要突出党建引领赋能。充分发挥机关党建引领作用和保障作用，深化“五个好”党支部建设，持续推进党的建设和医保队伍建设、医保业务建设深度融合，统筹抓好党风廉政建设、医保法治建设、意识形态、安全稳定、保密、平安建设、铸牢中华民族共同体意识等工作，为医疗保障高质量发展提供坚强政治保证。三要守牢清正廉洁底线。推进党纪学习教育常态化长效化，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，持之以恒纠治“四风”，持续整治群众身边不正之风和腐败问题，主动接受纪检监察监督，全面梳理医疗保障领域廉政风险点，及时建章立制、堵塞漏洞。四要锻造高素质干部队伍。把加强队伍建设摆在突出位置，聚焦上级关心关注、人民群众期待期盼的重点难点堵点问题，坚持干什么学什么、缺什么补什么，潜心钻研业务，常练看家本领，不断提升工作能力和专业化水平，力争成为本专业、本领域的“行家里手”。
（二）全力巩固全民参保成果。一要压紧压实全民参保责任。全面建立完善“一人一档”数据库并实施动态管理机制，确保全县基本医保参保率始终保持在98%以上，困难群众动态参保率始终保持在100%。二要建立健全参保长效机制。推动落实参保激励约束政策，优化参保缴费流程，推动全民参保提质扩面。三要创新宣传方式方法。针对群众、定点医药机构、经办人员等不同群体开展精准宣传。深入社区、农村、企业等基层一线，通过政策讲座、案例警示、资料发放等形式，广泛普及医保政策，提升群众知晓率和参与度。
（三）全面筑牢医保基金安全防线。一要加强日常监督管理。持续加强党风廉政建设力度，强化事前提醒、事中审核、事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，对发现的问题线索，及时进行调查处理或移交，严肃追究相关人员的责任，确保医保基金的安全、有效运行。二要加强部门协同联动。充分发挥与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，积极构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系。三要健全长效机制。总结专项整治经验做法，建立健全医保基金监管长效机制，完善医保服务协议管理，强化基金使用全流程动态监控，推动医疗机构内部管理规范化，从源头上防范基金使用风险。
（四）全面落实多层次医疗保障政策。一要巩固三重保障制度。完善基本医保三重保障制度梯次减负功能。认真落实分类资助困难群众参保和医疗费用救助政策，健全防止因病返贫致贫长效机制，持续做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医服务管理。二要落实完善生育待遇政策等保障制度。巩固扩大生育保险覆盖面，将灵活就业人员纳入生育保险保障范围。推动住院分娩等医疗费用按病种、产前（后）检查按人头等方式付费，让参保群众更加可感可及。三要落实实施医保钱包应用场景建设。认真做好钱包开立、共济账户转账、“医保钱包”消费等各环节工作，实现职工医保个账资金跨省共济使用。四要优化门诊医疗费用医保支付和管理。持续规范职工医保门诊统筹管理服务，统一门诊慢特病认定、管理、服务标准。
（五）优化医保支付机制。一要持续推动DIP支付方式。开展好医共体普通门诊费用总额打包支付工作，实行总额预付的管理优化DIP支付方式。二要认真开展“三结算”改革试点工作。严格按照工作要求，做好工作中的风险防控、运行监测，确保“三结算”工作顺利推进，取得实效。三要常态化开展药品、耗材集中带量采购。加强集采药品耗材使用监测，做好中选产品供应情况监测，完善供应异常评价机制。
（六）全力提升医保服务质效。一要优化医保管理服务。积极推动医保服务向乡镇(街道)、村(社区)下沉，持续巩固“15分钟医保服务圈”，充分发挥乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）医保经办基层云服务作用，对群众办理频率比较高的服务事项，开展帮办、代办服务。二要强化异地就医备案管理。原则上“先备案，后结算”。做好政策宣传引导，将异地就医人员纳入就医地同质化管理，逐步提高异地住院费用直接结算率。三要加强门诊慢特病医保管理服务。认真做好门诊慢特病病种跨省直接结算工作。
（七）强化数据赋能医保服务新模式。一要持续推进医保药品耗材追溯码全量采集应用工程。各定点医药机构要做到应采尽采，应扫尽扫，应传尽传，确保上传质量。二要持续推进医保码全场景全流程应用工程。定点医疗机构均要实现在“门诊建档挂号、就诊缴费、检查化验、取报告、费用结算”等环节医保码全流程应用。三要全面开展医保业务综合服务终端应用推广工作。医保业务综合服务终端集扫码（医保码）、刷脸于一身，全力推动医保由“码时代”迈进“刷脸时代”。
伊吾县医疗保障局
2025年12月23日
